SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
NUPTK :
NRG :
Tempat Melaksanakan Tugas :

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku guru PNS / bukan PNS aktif melaksanakan tugas mengajar
sebagai guru di madrasah/sekolah dan seluruh dokumen yang terkait dengan pembayaran tunjangan
profesi meliputi :

1. Foto copy SK Pengangkatan sebagai guru yang pertama dan terkahir

2. Foto copy SK Kenaikan Gaji Berkala (KGB) terakhir ( bagi PNS )
3. Foto copy SK Inpassing ( bagi Non PNS )
4. Foto copy sertifikat pendidik
5. Foto copy Ijazah terakhir dilegaisir oleh instansi terkait
6. Foto copy buku rekening Bank dilegalisir
7. Cetak asli Nomor Registrasi Guru (NRG) Format S26e
8. Cetak asli Surat Keterangan Melaksanakan Tugas (SKMT) / format S29a/S29b (utk madrsah),
format S29c dan S29d (untuk sekolah umum)
9. Cetak asli Surat Keterangan Beban Kerja (SKBK) / format S29e

Telah saya sampaikan kepada Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Kubu Raya dan telah
divalidasi oleh Kepala Kantor kementerian Agama Kabupaten Kubu Raya adalah benar dan tidak ada
manipulasi/rekayasa.

Jika di kemudian hari ditemukan adanya bukti atau saksi yang mengindikasikan ketidakbenaran data,
Saya bersedia menanggung segala konsekuensi yang timbul sesuai hukum dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

.........................., April 2017

Materai 6000

Nama Lengkap & TTD

NIP.