SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Agama :
Jenis Kelamin :
Pangkat/Golongan Terakhir :
NUPTK :
NPWP :
Nomor sertifikat pendidik :
Nomor peserta sertifikasi :
Nomor registrasi guru (NRG) :
Bidang studi sertifikat pendidik :
Jumlah beban kerja kepala sekolah : 24 Jam Perminggu
No. SK pengangkatan kepala sekolah terbaru :
Tgl. SK pengangkatan kepala sekolah terbaru :
Pendidikan terakhir - Jurusan :
TMT sebagai guru :
TMT CPNS :
TMT PNS :
Tempat tugas saat ini :
Alamat tempat tugas saat ini :
Kecamatan :
No. Telp/HP :

Menyatakan bersedia mengembalikan SELURUH Tunjangan Profesi Guru ASN yang saya terima,
apabila dikemudian hari adanya temuan akibat keleliruan dalam proses verifikasi yang tidak sesuai
aturan yang berlaku dan atau dalam proses pembayaran.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesunggunya tanpa ada rekayasa atau paksaan dari
pihak manapun dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

.........................., 1 April 2023

Yang Membuat Pernyataan

Matrai Rp. 10.000

_____________________
NIP.
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
(SPTJM)

Pada hari ini Sabtu tanggal Satu bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, saya yang bertanda
tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Agama :
Jenis Kelamin :
Pangkat/Golongan Terakhir :
NUPTK :
NPWP :
Nomor sertifikat pendidik :
Nomor peserta sertifikasi :
Nomor registrasi guru (NRG) :
Bidang studi sertifikat pendidik :
Bidang studi yang diampu :
Jumlah jam tatap muka perminggu :
Pendidikan terakhir - Jurusan :
TMT Sebagai Guru :
TMT CPNS :
TMT ASN (PNS/PPPK) :
Tempat tugas :
Alamat tempat tugas :
Kecamatan :
No. Telp/HP yang bersangkutan :
Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :
1. Bahwa saya masih berstatus sebagai guru, aktif melaksanakan tugas dan mengampu mata pelajaran
sesuai dengan Sertifikat Pendidik yang saya miliki;
2. Bahwa saya benar dan masuk bertugas setiap hari (senin s/d sabtu).
3. Bahwa dalam melaksanakan tugas sebagaimana tersebut pada point 1 dan 2, saya memiliki beban
kerja sebanyak .......... Jam tatap muka perminggu.
4. Bahwa berkas-berkas yang saya ajukan adalah benar sesuai Data DAPODIK Sekolah.
5. Bahwa data-data yang diberikan dan/atau dokumen yang saya lampirkan adalah benar serta dapat
dipertanggungjawabkan keabsahannya.
Jika dikemudian hari ternyata terbukti data dan/atau dokumen tersebut tidak benar, saya bersedia
mempertanggungjawabkan akibatnya dihadapan hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui : Yang Membuat

Kepala SD Negeri 1 Selatpanjang Kota Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak,
Kec. Tebing Tinggi,

Di Stempel Matrai Rp. 10.000

___________________ ___________________
NIP. NIP.
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
(SPTJM)

Pada hari ini Sabtu tanggal Satu bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, saya yang bertanda
tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Agama :
Jenis Kelamin :
Pangkat/Golongan Terakhir :
NUPTK :
NPWP :
Nomor sertifikat pendidik :
Nomor peserta sertifikasi :
Nomor registrasi guru (NRG) :
Bidang studi sertifikat pendidik :
Jumlah jam tatap muka perminggu : diisi hanya jam mengajar saja
Tugas tambahan sebagai :
Jumlah jam tugas tambahan :
No. SK tugas tambahan :
Tgl. SK tugas tambahan :
Pendidikan terakhir - Jurusan :
TMT Sebagai Guru :
TMT CPNS :
TMT ASN (PNS/PPPK) :
Tempat tugas :
Alamat tempat tugas :
Kecamatan :
No. Telp/HP. :
Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :
1. Bahwa saya masih berstatus sebagai guru, aktif melaksanakan tugas dan mengampu mata pelajaran
sesuai dengan Sertifikat Pendidik yang saya miliki;
2. Bahwa saya benar dan masuk bertugas setiap hari (senin s/d sabtu).
3. Bahwa dalam melaksanakan tugas sebagaimana tersebut pada point 1 dan 2, saya memiliki beban
kerja sebanyak .......... Jam tatap muka perminggu dengan tugas tambahan sebagai ..................
dengan beban kerja 12 Jam perminggu
4. Bahwa berkas-berkas yang saya ajukan adalah benar sesuai Data DAPODIK Sekolah.
5. Bahwa data yang diberikan dan dokumen yang saya lampirkan adalah benar serta dapat
dipertanggungjawabkan keabsahannya.
Jika dikemudian hari ternyata terbukti data dan/atau dokumen tersebut tidak benar, saya bersedia
mempertanggungjawabkan akibatnya dihadapan hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui : Yang Membuat

Kepala SD Negeri 1 Selatpanjang Kota Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak,
Kec. Tebing Tinggi,

Di Stempel Matrai Rp. 10.000

___________________ ___________________
NIP. NIP.
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Agama :
Jenis Kelamin :
Pangkat/Golongan Terakhir :
NUPTK :
NPWP :
Nomor sertifikat pendidik :
Nomor peserta sertifikasi :
Nomor registrasi guru (NRG) :
Bidang studi sertifikat pendidik :
Bidang studi yang diampu :
Jumlah jam tatap muka perminggu :
Pendidikan terakhir - Jurusan :
TMT Sebagai Guru :
TMT CPNS :
TMT ASN (PNS/PPPK) :
Tempat tugas :
Alamat tempat tugas :
Kecamatan :
No. Telp/HP yang bersangkutan :

Menyatakan bersedia mengembalikan SELURUH Tunjangan Profesi Guru ASN yang saya terima,
apabila dikemudian hari adanya temuan akibat keleliruan dalam proses verifikasi yang tidak sesuai
aturan yang berlaku dan atau dalam proses pembayaran.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesunggunya tanpa ada rekayasa atau paksaan dari
pihak manapun dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

.........................., 1 April 2023

Yang Membuat Pernyataan

Matrai Rp. 10.000

_____________________
NIP.
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Agama :
Jenis Kelamin :
Pangkat/Golongan Terakhir :
NUPTK :
NPWP :
Nomor sertifikat pendidik :
Nomor peserta sertifikasi :
Nomor registrasi guru (NRG) :
Bidang studi sertifikat pendidik :
Jumlah jam tatap muka perminggu : diisi hanya jam mengajar saja
Tugas tambahan sebagai :
Jumlah Jam tugas tambahan :
No. SK tugas tambahan :
Tgl. SK tugas tambahan :
Pendidikan terakhir - Jurusan :
TMT Sebagai Guru :
TMT CPNS :
TMT ASN (PNS/PPPK) :
Tempat tugas :
Alamat tempat tugas :
Kecamatan :
No. Telp/HP. :

Menyatakan bersedia mengembalikan SELURUH Tunjangan Profesi Guru ASN yang saya terima,
apabila dikemudian hari adanya temuan akibat keleliruan dalam proses verifikasi yang tidak sesuai
aturan yang berlaku dan atau dalam proses pembayaran.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesunggunya tanpa ada rekayasa atau paksaan dari
pihak manapun dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

.........................., 1 April 2023

Yang Membuat Pernyataan

Matrai Rp. 10.000

_____________________
NIP.