SURAT PERNYATAAN

PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

Pada hari ini Jum’at tanggal dua puluh sembilan bulanSeptember tahun dua ribu tujuh belas, saya
yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dessi Dwivanita, S.Pd

NIP : -
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pangkat/Golongan Terakhir : -
NUPTK : 4543757657300003
Nomor sertifikat pendidik : 1051415701791
Nomor peserta sertifikasi : 14091115711355
Nomor registrasi guru (NRG) : 141571796001
Bidang studi sertifikat pendidik : Bahasa Inggris
Mata pelajaran yang diampu : Bahasa Inggris
Jumlah jam tugas tambahan : -
Jumlah jam tatap muka perminggu : 25
No. SK Pengangkatan Guru Non PNS terbaru : Kpts. 804/2017
Tgl. SK Pengangkatan Guru Non PNS terbaru : 26 Mei 2017
Pendidikan terakhir : S-1 Pend. Bahasa Inggris
TMT Sebagai Guru : 17 Januari 2005
TMT CPNS : -
TMT PNS : -
Tempat tugas : SMA Negeri I Bungaraya
Alamat tempat tugas : Jalan Sultan Syarif Kasim No .13
Kecamatan : Bungaraya
No. Telp/HP : 081378904747
Nama Kepala Sekolah : Drs. Sucipto ,MM
No.Telp / HP : 081371308042

Bahwa dalam rangka pencairan Tunjangan Profesi Guru NON PNSD semester II (Dua) Tahun 2017,
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa berkas – berkas yang saya ajukan adalah benar
sesuai usulan di DAPODIK Sekolah, tanpa ada rekayasa dan saya bersedia mengembalikan Dana
Tunjangan Profesi Guru NON PNSD yang saya terima, apabila dikemudian hari pernyataan serta
dokumen yang saya lampirkan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya saya bersedia
dikenakan sanksi atau dituntut ganti rugi dan atau tuntututan lainnya sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Pertanggung Jawaban Mutlak ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa
ada paksaan dari pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Yang Membuat Pernyataan

Pertanggung Jawaban Mutlak

DESSI DWIVANITA, S.Pd

NIP.-
 SURAT PERNYATAAN
PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK
Pada hari ini ………. tanggal ..…..……… bulan …….. tahun dua ribu tujuh belas, saya yang
bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Agama :
Jenis Kelamin :
Pangkat/Golongan Terakhir :
NUPTK :
Nomor sertifikat pendidik :
Nomor peserta sertifikasi :
Nomor registrasi guru (NRG) :
Bidang studi sertifikat pendidik :
Jumlah jam tatap muka perminggu :
Jumlah jam tugas tambahan :
No. SK tugas tambahan :
Tgl. SK tugas tambahan :
Pendidikan terakhir :
TMT Sebagai Guru :
TMT CPNS :
TMT PNS : :
Tempat tugas :
Alamat tempat tugas :
Kecamatan :
No. Telp/HP :
Nama Kepala Sekolah :
No. Telp/HP Kepala Sekolah :

Bahwa dalam rangka pencairan Tunjangan Profesi Guru PNSD Semester 1 (satu) Tahun 2017,
dengan ini menyatakan dengan sesunggunya bahwa berkas – berkas yang saya ajukan adalah benar
sesuai usulan di DAPODIK Sekolah, tanpa ada rekayasa dan saya bersedia mengembalikan Dana
Tunjangan Profesi Guru PNSD yang saya terima, apabila dikemudian hari pernyataan serta dokumen
yang saya lampirkan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya saya bersedia dikenakan sanksi
atau ditutut ganti rugi dan atau tuntututan lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang –
udangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Pertanggung Jawaban Mutlak ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa
ada paksaan dari pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Yang Membuat Pernyataan

Pertanggung Jawaban Mutlak

Materai Rp. 6.000

___________________
NIP.