PEMERINTAH KOTA DEPOK

Jalan Margonda Raya No. 54 Telp. (021) 7773610 – 7762960

Kota Depok, Jawa Barat (16431)
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (SKUMPTK)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap :
2. N.I.P :
3. Jenis Kelamin : Laki-laki/ Wanita
4. Tempat tanggal lahir :
5. Alamat Lengkap :

6. Kabupaten/Kota :
7. Instansi Induk : Pemerintah Kota Depok
8. Instansi :
9. Pangkat/Golongan/Ruang :
10. Jabatan :
11. Agama : Islam
12. Status kepegawaian : CPNS/PNS
13. Digaji menurut : PP No. 30 Tahun 2015
14. SK Terakhir : Dari Tanggal
Nomor
Terhitung mulai tanggal :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Susunan keluarga yang menjadi tanggungan sepenuhnya dari pegawai tersebut.

a. Menikah sah dengan istri/suami
Tempat Tanda tangan
No. Nama istri/suami Pekerjaan Tanggal nikah Ket.
tanggal lahir suami/istri

1.

b. Anak yang menjadi tanggungan pegawai

Tempat tanggal Status Jenis Jenjang
No. Nama Anak Ket.
lahir Anak Kelamin Pendidikan
1.

2.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/Mengesahkan
Depok, 2018
Kepala Sub Bidang ……………………
Yang Menerangkan

NIP :
NIP :
 PEMERINTAH KOTA DEPOK
Jalan Margonda Raya No. 54 Telp. (021) 7773610 – 7762960
Kota Depok, Jawa Barat (16431)