KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 4 ACEH BESAR

Jalan Banda Aceh – Medan km. 15 Sibreh
Phone ….. Fax….. KodePos 23361
KABUPATEN.ACEH BESAR

SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN PNS

NOMOR :B- /MTs.01.04.1/KP.00.1/ 10/ 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah TsanawiyahNegeri 4 Aceh Besar :

1. Nama lengkap : MAIMUN, S. Pd.

2. .N I P : 196307041992031001
3. Pangkat : Pembina, IV.a
4. Jabatan : Kepala MTsN 4 Aceh Besar
5. Unit Kerja : MT 4 Aceh Besar,
6. Alamat : Jln. Banda Aceh – Medan Km.15 Kab.Aceh Besar

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama lengkap :
2. N I P :
3. Pangkat :
4. Jabatan : Guru Mata Pelajaran ...
5. Kantor/Unit bekerja : MTsN 4 Aceh Besar

Benar nama tersebut diatas selama bertugas pada MTsN 4 Aceh Besar sebagai Pegawai Negeri
Sipil sampai dengan sekarang tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin pegawai tingkat sedang
maupun tingkat berat.

Demikian surat pernyataan ini dikeluarkan dengan sebenar-benarnya dengan mengingat sumpah
jabatan, semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Aceh Besar, 18 Oktober 2019

Kepala

MAIMUN, S. Pd.
NIP. 196307041992031011