YAYASAN NURUL HIDAYAH

MADRASAH IBTIDAIYAH NURUL HIDAYAH

PARIT LAPIS DAUD PULAU KIJANG
AKREDITASI: B NPSN: 60704378 NSM: 111214040058
Akta Notaris No: 14 e-mail: mi.nurulhidayah.lapisdaud.01@gmail.com
Alamat : Jln. Sunan Gunung Jati Parit Lapis Daud Pulau Kijang Kec. Reteh Kab. Inhil Riau Kode Pos : 29273

SURAT PERNYATAAN IZIN KEPALA MADRASAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : RUBIYAH, S.Pd.SD

NIP : -
Pangkat/Golongan : -
Jabatan : Kepala Madrasah
MadrasahTempat Tugas : Madrasah Ibtidaiyah Nurul Hidayah
Alamat Madrasah : Jl. Sunan Gunung Jati Prt. Lapis Daud Pulau Kijang Inhil
Riau
Telepon/HP : 081277001684

adalah Kepala Madrasah dari:

Nama : AHMAD MUDZAKIR, S.Pd.I

NIP : -
Nomor Peserta PPG : 3153759663110003
Pangkat/Golongan : -
Telepon/HP : 085264645064
Mata Pelajaran yang : Akidah Akhlak
diampu
Telepon/HP : 085264645064

Menyatakan secara sadar memberi izin kepada guru tersebut untuk mengikuti dan mematuhi
ketentuan yang berlaku pada Program PPG Dalam Jabatan yang diselenggarakan oleh
Universitas Islam Negeri Sultan Syarif Kasim Riau.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pulau Kijang, 21 September 2019

Kepala Madrasah
RUBIYAH, S.Pd.SD