SURAT PERTANGGUNGJAWABAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

NUPTK :

NRG :

Jabatan :

Mata Pelajaran yang disertifikasi :

Tempat tugas :

Alamat tempat tugas :

Alamat Rumah :

No. HP :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Bahwa benar sampai saat ini saya mengajar dengan beban kerja sebanyak ……… JTM.
2. Bahwa benar sampai saat ini saya mengampu mata pelajaran atau melaksanakan tugas mengajar telah
sesuai dengan sertifikat pendidik yang saya miliki dan berdasarkan ketentuan atau peraturan yang
berlaku;
3. Bahwa benar seluruh persyaratan tunjangan profesi guru yang saya sampaikan ke Kantor Kementerian
Agama Kota Administrasi Jakarta Utara c/q. Seksi Pendidikan Madrasah adalah persyaratan yang
sebenar-benarnya bukan rekayasa;
4. Saya bersedia tidak dibayarkan sesuai ketentuan yang berlaku apabila saya meninggalkan tugas
mengajar (seperti cuti haji atau umroh, cuti melahirkan, beasiswa, tugas belajar, dan sebagainya );
5. Saya bersedia mengembalikan tunjangan profesi guru tersebut apabila terjadi kesalahan pembayaran.
6. Bahwa apabila dikemudian hari sebagaimana poin 1,2,3,4 dan 5 serta ketentuan lainnya yang tidak
dapat disebutkan dalam surat pernyataan ini tidak sesuai dan menyalahi peraturan yang berlaku, maka
saya bersedia bertanggung jawab untuk mengembalikan dana tunjangan profesi guru yang diterima
dari Satker Kantor Kementerian Agama Kota Jakarta Utara ke Kas Negara atau diproses sesuai dengan
ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaaan dari siapapun dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 2024

Yang membuat peryataan

----------------------------------------
NIP.