PENGAJUAN

NOMOR REKENING KARYAWAN HR-Payroll

Nama Penempatan

Posisi Tanggal masuk

NIK

Pengajuan Rekening Baru

BCA BRI Cabang

No

Penggantian Rekening Lama

Perubahan no. rekening

No. lama

BCA Cabang

No

No. baru

BCA Cabang

No

Alamat email pribadi untuk pengiriman payslip : …..........…..............................................................

TEMPELKAN
COPY LEMBAR BUKU TABUNGAN TERBARU
YANG BERISI NO. REKENING
DISINI

Dengan ini saya menyatakan bahwa : TANDATANGAN

1. Data nomor rekening yang tercantum diatas adalah benar milik saya dan nomor rekening tersebut akan KARYAWAN MENGETAHUI
digunakan sebagai rekening penerimaan gaji dan atau insentif dan atau pencairan lainnya dari PT.Kobus
Smart Service
2. Alamat email yang saya cantumkan diatas adalam milik saya pribadi dan akan digunakan untuk menerima
slip gaji dari PT.Kobus Smart Service
3.Sudah mengetahui periode penggajian tanggal 26 s/d 25,sehingga apabila masuk tanggal 1-15 setiap bulan
akan menerima gaji pada tanggal 25 bulan berjalan dan apabila masuk tanggal 16-31 maka akan menerima
gaji pada tanggal 25 bulan berikutnya
Apabila saya melakukan kesalahan penulisan data nomor rekening dan alamat email adalah tanggung jawab Nama : Nama :
saya sepenuhnya dan saya membebaskan PT.Kobus Smart Service dari segala tuntutan yang timbul Jabatan : Jabatan :
Tanggal : Tanggal :
 SURAT PERNYATAAN NPWP PRIBADI
Sudah Memiliki NPWP Pribadi
A. Dengan ini saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Posisi :
Penempatan :
Tanggal Masuk :
No KTP :
NO NPWP :
Jumlah Tanggungan * : S0 / S1 / S2 / S3 / M0 / M1 / M2 / M3

Menyatakan Bahwa data tersebut diatas adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan perbedaan data dan
mengakibatkan selisih atas pembayaran Pajak maka PT. KSS tidak bertanggung jawab, selisih tersebut menjadi tanggung
jawab pribadi karyawan. Untuk Single dengan tanggungan, harus melampirkan surat pernyataan dilengkapi dengan
dokumen pendukung dari kelurahan setempat.

Belum Memiliki NPWP Pribadi

B. Dengan ini saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Posisi :
Penempatan :
Tanggal Masuk :

Menyatakan belum mempunyai NPWP Pribadi dan bersedia untuk mendaftarkan NPWP Pribadi ke KPP dalam jangka waktu 2
minggu sejak bergabung pada PT. Kobus Smart Service. Apabila lewat dari jangka waktu tersebut saya belum mendaftarkan NPWP
Pribadi ke KPP dan belum melaporkan PT.KSS, maka saya bersedia menerima konsekuensi dari tidak mempunyai NPWP Pribadi
dengan dikenakan denda pajak sesuai dengan peraturan perpajakan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat tanpa adanya paksaan dan tekanan untuk dipergunakan seperlunya.

Jakarta, / /

Karyawan, Mengetahui,

( ) ( )
HR Recruitment Staff

Note :
* pilih salah satu
** di isi dengan jabatan karyawan / ti 006/KSS-HRR/1019
 SURAT PERNYATAAAN KEPESERTAAN BPJS KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini (Pekerja) :

Nama :
NIK KTP :
No. KK :
No. Kepesertaan :
Kode & Tempat Faskes :
Penempatan :
Posisi :

Dengan ini menyatakan :

1. Sudah dijelaskan dan memahami mengenai batas waktu pendaftaran dan masa aktif kepesertaan BPJS
Kesehatan peserta PPU (Peserta Penerima Upah) yaitu :
a) Mulai bekerja tanggal 1 s/d 20 : Kepesertaan aktif di awal bulan berikutnya.
Sehingga mulai tanggal awal bekerja sampai akhir bulan berjalan jaminan kesehatan tidak
ditanggung oleh perusahaan
b) Mulai bekerja tanggal 21 s/d 31 : Kepesertaan aktif di awal bulan 2 bulan berikutnya.
Sehingga mulai tanggal awal bekerja sampai akhir bulan berikutnya jaminan kesehatan tidak
ditanggung oleh perusahaan
2. Sudah memahami bahwa pendaftaran anggota keluarga berdasarkan pengajuan, dengan ketentuan sbb.
:
a) Satu kepesertaan karyawan hanya dapat mendaftarkan 4 kepesertaan BPJS anggota keluarga yaitu
1 Peserta Pasangan Sah (Suami/Istri) dan maksimal 3 Anak
b) Pengajuan dilakukan melalui link https://forms.gle/4nPqn3rMogpnYx3L8 atau scan barcode
dibawah ini

3. Bahwa saya akan memberikan informasi terbaru mengenai status anggota keluarga yang telah saya ikut
sertakan apabila dikemudian hari anggota keluarga tersebut sudah tidak dapat diikutsertakan sesuai
dengan peraturan BPJS Kesehatan yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun serta
Faskes dan Dokter gigi yang saya isikan sesuai dengan file yang ada pada URL : https://bit.ly/3c4V6fw

………...... , ……………………………….
Yang Membuat Pernyataan,

( ……………………………………………… )
 SURAT PERNYATAAN
ANTI TINDAKAN FRAUD

Untuk meningkatkan kesadaran dan menerapkan strategi anti Fraud diseluruh jenjang organisasi
maka, saya membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Saya menyadari, bahwa melakukan tindakan Fraud merupakan tindakan yang menyalahi norma-
norma agama serta melanggar aturan perundang-undangan, termasuk peraturan perusahaan.
2. Saya menyadari, bahwa melakukan tindakan Fraud berarti mengkhianati kepercayaan atau
amanah yang diberikan oleh perusahaan.
3. Saya menyadari, bahwa akibat dari tindakan Fraud tidak hanya merugikan perusahaan, namun
juga diri sendiri dan keluarga.
4. Saya berkomitmen untuk tidak akan melakukan atau terlibat dalam segala tindak Fraud, serta
menghindarkan diri dari perbuatan yang dapat mempermudah atau memberikan kesempatan
kepada orang lain atau pihak ketiga untuk melakukan tindak Fraud.
5. Saya berkomitmen untuk melaksanakan dan mendukung kebijakan penerapan strategi anti Fraud
yang ditetapkan secara menyeluruh dan konsisten oleh perusahaan termasuk namun tidak
terbatas pada pengecekan Sistem Layanan Informasi Keuangan (SLIK) pribadi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan saya akan bertanggung jawab
untuk menjalankannya.

…………………,………….

Materai 10,000,-

(………………………………….)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NIK : ………………......................................

Nama : …………………………………………………….

Posisi : ………………......................................

Penempatan : PT.BUSSAN AUTO FINANCE

Cabang : ………………......................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah mengunduh, membaca dan memahami Peraturan Perusahaan
PT. Kobus Smart Service 2020-2022 yaitu peraturan bagi saya dalam melakukan pekerjaan saya pada
laman http://tiny.cc/KOBUSPP .

Selanjutnya saya berjanji untuk mematuhi seluruh peraturan yang berlaku dengan sebaik-baiknya dan
siap menerima segala akibat atau sanksi apabila saya melanggar peraturan sesuai dengan Peraturan
Perusahaan tersebut.

Demikianlah surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya.

……………………………………….,..........2020

(……………………………..…….)
(Tanda tangan dan nama lengkap )

Catatan :

Harap surat pernyataan ini setelah diisi dan ditandatangani dikirimkan melalui email ke edo.gilang@kobus.id ,
rokayatul.fajriah@kobus.id dan support@kobus.id.
 HRM
SURAT PERNYATAAN JAMINAN KELUARGA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Penjamin : ………………………………………………………………………………
Tempat/tanggal lahir : ………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Telepon/HP : ………………………………………………………………………………
No. Kartu Indentitas (KTP/SIM/ : ………………………………………………………………………………
Passport)

Sebagai orang tua / istri / suami* (pilih salah satu) dari nama yang akan disebut di bawah ini, menyatakan
bersedia bertindak sebagai PENJAMIN dan PENANGGUNG JAWAB atas :
Nama Calon Karyawan : ………………………………………………………………………………
Tempat/tanggal lahir : ………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Telepon/HP : ………………………………………………………………………………
No. Kartu Identitas (KTP/SIM/ : ………………………………………………………………………………
Passport)

Mengkonfirmasikan bahwa saya………………………………………………….(tulis nama calon karyawan), saat

mulai bekerja dengan PT Bussan Auto Finance, tidak dalam ikatan pekerjaan dengan pihak/perusahaan
manapun.

Mengkonfirmasikan bahwa anak / istri / suami* (pilih salah satu) saya, tidak pernah mengkonsumsi minuman
keras dan narkoba serta siap menjadi karyawan PT. Bussan Auto Finance. Dan karenanya, selama anak /
istri / suami* (pilih salah satu) saya, ………………………………………………… (tulis nama karyawan),
bekerja di perusahaan tersebut di atas, segala perbuatan beserta akibat dari perbuatannya, khususnya
perbuatan yang mengakibatkan kerugian secara material kepada perusahaan, akan turut menjadi tanggung
jawab saya untuk menghapuskan kerugian yang dialami oleh PT. Bussan Auto Finance.

Demikian surat pernyataan ini saya buat karena itikad baik, dengan sadar, sehat jasmani dan rohani serta
tanpa adanya tekanan atau paksaan dari pihak manapun.

……………………..,……../………./………..,
Yang menyatakan,

_________________________________ ____________________________________
Nama jelas & tandatangan penjamin Nama jelas & tandatangan calon karyawan
(*)
alternative terakhir

014/HRS-R/11.17/Rev. 01