SURAT PERNYATAAN

PENGAKUAN TUNGGAKAN IURAN DAN KESANGGUPAN PEMBAYARAN

Yang tersebut dibawah ini sebagai peserta JKN KIS :

No Nama NIK No Kartu Status

10

No Hp :
Alamat :
Menyatakan bahwa merupakan peserta JKN - KIS segmen peserta Pekerja Bukan Penerima Upah
(PBPU) sampai dengan : (hari/tanggal/tahun)

Mengakui bahwa masih memiliki tunggakan iuran yang menjadi kewajiban sebagai peserta JKN –
KIS segmen peserta PBPU untuk dibayarkan serta dilunasi pembayarannya dengan keterangan sebagai
berikut :
Jumlah bulan :
Jumlah nominal : Rp.
Terbilang :
mesikipun dalam hal ini kepesertaan tersebut sudah dialihkan menjadi keanggotaan Pekerja
Penerima Upah (PPU) di :
Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Menyanggupi untuk tetap melakukan pembayaran dan wajib melunasi iuran apabila akan kembali
menjadi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah.

Demikian surat pernyataan pengakuan tunggakan iuran dan kesanggupan membayar tunggakan ini
di tandatangani dengan keterangan yang sebenar-benarnya dan akan memenuhi ketentuan dan kewajiban
yang berlaku sebagai peserta JKN-KIS.

Rembang, 2018
Mengetahui Yang Menyatakan
BPJS Kesehatan KCU/KC.....

Materai
6000

_____________________ ________________________