Surat Pernyataan Tambahan

Pengajuan Penarikan Dana (Withdrawal)

Polis PRUlink Syariah/Non Syariah

No Polis : ______________________________________________

Nama Pemegang Polis : ______________________________________________

Sehubungan dengan pengajuan Penarikan Dana (Withdrawal) kepada PT Prudential Life

Assurance, dengan ini Saya menyatakan bahwa :

Saya mengerti dengan menandatangani Formulir Penarikan Dana (Withdrawal) dapat

mengurangi jumlah Nilai Tunai. Dan apabila Nilai Tunai yang tersedia tidak lagi mencukupi
untuk membayar Biaya Asuransi dan Biaya Administrasi maka polis akan menjadi batal (lapsed)
dan pertanggungan tidak berlaku.

Dinyatakan di ______________________ Tanggal //(tgl/bulan/tahun)

Tanda Tangan Pemegang Polis
(sesuai Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) dan Kartu Identitas atau SPAJ dan form spesimen tanda tangan)

( _____________________________ )

Mengenai Prudential:

Prudential Indonesia telah melayani jutaan masyarakat dalam 20 tahun berada di negeri ini, dan
terus menjaga kepercayaan nasabahnya sehingga kami bisa membantu Anda dalam
merencanakan masa depan untuk memastikan kebutuhan orang-orang yang Anda cintai.
Sampai 31 Desember 2015, perusahaan memiliki tingkat kesehatan keuangan (RBC) tujuh kali
lebih besar dari ketentuan yang telah ditetapkan oleh pemerintah dan sebagai salah satu
perusahaan yang memiliki laporan keuangan perusahaan terkuat khususnya dalam bidang
asuransi.

Pastikan perlindungan asuransi Anda tetap berjalan sehingga manfaat asuransi dapat mencapai
tujuan finansial yang telah direncanakan pada awal pembelian Polis.