PT.

BCA SEKURITAS

rev : 8/05/2013

PERMOHONAN TRANSFER SAHAM

(Request transfer for share)
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama
: _______________________________________
Client name
Nomor SID
: _______________________________________
SID Number
Nomor KSEI
: _______________________________________
KSEI Number
No KTP
: _______________________________________
ID Number
(wajib masih berlaku/ shall be valid)
Dengan ini memberi kuasa dan instruksi kepada PT. BCA Sekuritas untuk :
Hereby authorizes and instructs PT. BCA Securities to :

Kode Nasabah : ______________________

Client code

Mengatur dan atau melaksanakan pemindahan instrumen atas milik saya dengan perincian sebagai berikut :
To arrange for the transfer of my securities with the following details
Nama Perusahaan Sekuritas / Bank Kustodian
Name of Securities Company / Custodian Bank

: _____________________________________________

Nama Penerima / Beneficiary Name

:
No. Rekening Penerima / Beneficiary Account No.

____________________________________________

Tanggal Instruksi
Instruction date

____________________________________________

Jenis Pemindahan ()
Type of dispalacement

No

Delivery Versus Payment Delivery Free of Payment

NAMA SURAT BERHARGA / Securities name

JUMLAH / Number of securities

TERBILANG / In words

TOTAL
Tam
Dengan disetujuinya pemindahan dana oleh PT. BCA Sekuritas (BCAS) sesuai dengan spesifikasi diatas, maka nasabah telah menyetujui pula
hal-hal sebagai berikut :
In Consideration of PT.BCA Securities (BCAS) agreeing to make the transfers specified herein, it is agreed as follows :
1. surat permohonan ini adalah sah dan benar untuk dijalankan sampai BCAS mendapatkan perintah tertulis untuk merubah atau membatalkan
This standing letter of transfer will remain in full force and effect until written notice of revocation or modification is received by BCAS
2. BCAS dan seluruh karyawannya terbebaskan dari segala tuntutan dan kewajiban dengan disetujuinya permohonan transfer saham
ini, tidak terbatas dan mengikat kepada pewaris dan penerus dari pemohon.
BCAS and its employees liberated from all claims and liabilities with the approval of the application for the transfer of shares, thiss not limited
and shall be binding to the heirs and successors of the undersigned.
Disetujui oleh / Approval by,

Harap Tanda Tangan diatas Materai,

Please sign on stamp duty,

Materai 6000

Nama / Name :
Selaku pemilik akun / as account owner
Tanggal/date :
Diterima oleh : Settlement Dept.
Received by

Nama / Name :
Nama / Name : Ajub Sholahuddin
Equity sales
Risk Management
Tanggal/date :
Tanggal / date :
Nama / Name : _____________________________
Paraf / intial : _____________________________

Nama / Name : Irwan

Head of Operations
Tanggal / date :