PT.

BCA SEKURITAS rev : 8/05/2013

PERMOHONAN TRANSFER SAHAM
(Request transfer for share)
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : _______________________________________ Kode Nasabah : ______________________
Client name Client code
Nomor SID : _______________________________________
SID Number
Nomor KSEI : _______________________________________
KSEI Number
No KTP : _______________________________________
ID Number
(wajib masih berlaku/ shall be valid)
Dengan ini memberi kuasa dan instruksi kepada PT. BCA Sekuritas untuk :
Hereby authorizes and instructs PT. BCA Securities to :

Mengatur dan atau melaksanakan pemindahan instrumen atas milik saya dengan perincian sebagai berikut :
To arrange for the transfer of my securities with the following details

Nama Perusahaan Sekuritas / Bank Kustodian : _____________________________________________

Name of Securities Company / Custodian Bank

Nama Penerima / Beneficiary Name : ____________________________________________

No. Rekening Penerima / Beneficiary Account No.

Tanggal Instruksi : ____________________________________________

Instruction date

Jenis Pemindahan (√) : □ Delivery Versus Payment □ Delivery Free of Payment

Type of dispalacement
No NAMA SURAT BERHARGA / Securities name JUMLAH / Number of securities TERBILANG / In words

TOTAL
Tam

Dengan disetujuinya pemindahan dana oleh PT. BCA Sekuritas (“BCAS”) sesuai dengan spesifikasi diatas, maka nasabah telah menyetujui pula
hal-hal sebagai berikut :
In Consideration of PT.BCA Securities (BCAS) agreeing to make the transfers specified herein, it is agreed as follows :

1. surat permohonan ini adalah sah dan benar untuk dijalankan sampai BCAS mendapatkan perintah tertulis untuk merubah atau membatalkan
This standing letter of transfer will remain in full force and effect until written notice of revocation or modification is received by BCAS
2. BCAS dan seluruh karyawannya terbebaskan dari segala tuntutan dan kewajiban dengan disetujuinya permohonan transfer saham
ini, tidak terbatas dan mengikat kepada pewaris dan penerus dari pemohon.
BCAS and its employees liberated from all claims and liabilities with the approval of the application for the transfer of shares, this’s not limited
and shall be binding to the heirs and successors of the undersigned.

Harap Tanda Tangan diatas Materai, Disetujui oleh / Approval by,

Please sign on stamp duty,

Materai 6000

Nama / Name : Nama / Name : Nama / Name : Ajub Sholahuddin Nama / Name : Irwan
Selaku pemilik akun / as account owner Equity sales Risk Management Head of Operations
Tanggal/date : Tanggal/date : Tanggal / date : Tanggal / date :
Diterima oleh : Settlement Dept. Nama / Name : _____________________________
Received by
Paraf / intial : _____________________________