PT Asuransi Jiwa Taspen – Menara Taspen, 11st Floor

Jl. Jend. Sudirman. Kav.2 . Jakarta 10220

www.taspenlife.com

SURAT KUASA PENDEBETAN REKENING – BANK PEMBANGUNAN DAERAH .........

Ketentuan pengisian:
○ Mohon diisi secara jujur, lengkap dan benar dengan menggunakan pulpen serta huruf cetak.
○ Mohon pastikan semua informasi yang dibutuhkan telah dipenuhi oleh Peserta dan/atau Pemilik Rekening sebelum menandatanganinya.
○ Apabila diperlukan koreksi terhadap informasi yang telah diberikan, mohon dicoret dan ditandatangani di setiap bentuk koreksi tersebut.
○ Wajib melampirkan fotokopi identitas diri dari Peserta dan Pemilik Rekening yang masih berlaku.

Saya yang bertandatangan di bawah ini: Rekening Pemberi Kuasa dan karenanya segala risiko yang timbul serta kewajiban pembayaran Premi
Asuransi sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa.
Nama : __________________________ 3. Dalam hal pendebetan ditujukan untuk pembayaran Premi Lanjutan, maka tanggal pendebetan Premi akan
Tempat, Tanggal Lahir : __________________________ mengikuti Tanggal Penggajian
No. Induk Kependudukan (NIK) : __________________________ 4. Apabila Polis mengalami perubahan yang telah disetujui oleh PT Asuransi Jiwa Taspen atas perubahan
Nomor Induk Pegawai : __________________________ finansial maupun yang disebabkan oleh spesifikasi produk, maka Pemberi Kuasa dan dengan ini
Notas : __________________________ memberikan persetujuan bahwa Surat Kuasa Pendebetan ini secara otomatis akan mengikuti Jumlah Premi
setelah perubahan Polis.
Alamat : __________________________________________________________
_________________________________________________________ 5. Pemberi Kuasa menjamin serta bertanggung jawab atas kebenaran data atau informasi yang tercantum
dalam Surat Kuasa Pendebetan ini berikut segala akibatnya.
Tanggal Awal Debet : ______________________ No. VA : ________________________
6. Apabila terdapat perubahan atau penutupan Rekening, maka Pemberi Kuasa wajib memberitahukan kepada
Tanggal Akhir Debet : ______________________ No. Handphone : ________________________
Penerima Kuasa dengan mengisi Surat Kuasa Pendebetan yang baru.
No. Rekening : ______________________ Email : ________________________
7. Jika Pemberi Kuasa tidak memberikan data/informasi secara benar dan tidak memberitahukan adanya
Nama Bank : PT Bank Pembangunan Daerah ......... perubahan atau penutupan Rekening yang menyebabkan Polis menjadi tidak aktif, maka Pemberi Kuasa
Cabang : __________________________ bersedia untuk bertanggung jawab dan menanggung segala risiko yang timbul karenanya.
No. Polis/SPAJ : __________________________ 8. Dengan ditandatanganinya Surat Kuasa Pendebetan ini akan menggantikan Surat Kuasa Pendebetan
Jumlah Premi : __________________________ sehubungan dengan SPAJ/Polis yang pernah diberikan sebelumnya oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima
Periode Pembayaran : Bulanan – Setiap Tanggal Penggajian Kuasa (jika ada).
______________________________Selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa”___________________________ 9. Segala akibat yang timbul sehubungan dengan pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi
Kuasa sepenuhnya, dan dengan ini membebaskan Bank dan Penerima Kuasa dari segala tuntutan dalam
KHUSUS bentuk apapun dan atau gugatan dari pihak manapun termasuk dari Pemberi Kuasa. Salinan/fotokopi dari
Dengan ini memberikan kuasa kepada PT ASURANSI JIWA TASPEN dengan hak substitusi (selanjutnya Surat Kuasa Pendebetan ini sama sah dan berlakunya sesuai dengan dokumen aslinya.
disebut "Penerima Kuasa") KHUSUS untuk : (I) Mendaftarkan Rekening sebagaimana tersebut diatas ke 10. Pemegang Polis dan Pemberi Kuasa menjamin serta bertanggung jawab atas kebenaran data/informasi yang
dalam layanan pendebetan rekening milik PT Bank Pembangunan Daerah ............................ (selanjutnya tercantum dalam Surat Kuasa Pendebetan Rekening berikut segala akibatnya.
disebut "Bank"); (II) Mendebet dan mengkreditkan atau memindahbukukan sejumlah dana dari Rekening
Pemberi Kuasa melalui layanan pendebetan rekening milik Bank untuk keperluan pembayaran Premi Asuransi Tempat dan tanggal : _____________________________
berikut biaya-biaya lain yang timbul (jika ada) sehubungan dengan keikutsertaan pemilik rekening dalam
program asuransi yang dikelola oleh PT Asuransi Jiwa Taspen dan/atau berdasarkan Formulir Pernyataan PEMBERI KUASA
Pendaftaran Peserta atau formulir lainnya sehubungan dengan keikutsertaan dalam program asuransi yang
dikelola oleh PT Asuransi Jiwa Taspen dengan data sebagaimana tersebut diatas; (III) Meminta Bank untuk
melakukan verifikasi terhadap data Rekening milik Pemberi Kuasa sekaligus menerima hasil verifikasi yang
dilakukan oleh Bank. (meterai 6000)
Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa menyepakati bahwa kuasa ini diberikan dengan ketentuan:

1. Surat Kuasa Pendebetan ini berlaku sejak tanggal ditandatangani oleh Pemberi Kuasa dan berakhir bila ___________________________
dibatalkan atau dicabut oleh Pemberi Kuasa. Dalam hal pembatalan atau pencabutan, maka Pemberi Kuasa Nama Jelas & Tandatangan
wajib untuk memberitahukan secara tertulis paling lambat 1 (satu) bulan sebelum Periode Pembayaran DIISI OLEH PETUGAS PENERIMA KUASA Pemberi Kuasa
Premi kepada Penerima Kuasa. Yang Memproses Yang Memvalidasi
2. Pemberi Kuasa wajib menyediakan dana yang cukup pada Rekening sebagaimana tercantum dalam Surat
Kuasa Pendebetan ini selambat-lambatnya 1 (satu) hari kerja sebelum Periode Pembayaran Premi atau
tanggal lain yang ditetapkan Penerima Kuasa. Apabila pada Periode Pembayaran Premi saldo Rekening
Pemberi Kuasa tidak mencukupi, maka Bank tidak berkewajiban untuk melaksanakan pendebetan Nama & Tandatangan Nama & Tandatangan