PT Asuransi Jiwa Taspen

Jl. Letjend. Suprapto. No.45. Blok B Lantai 3

Cempaka Putih, Jakarta Pusat 10520
www.taspenlife.com
SURAT KUASA PENDEBETAN REKENING – BANK SUMSEL
Ketentuan pengisian:

○ Mohon diisi secara jujur, lengkap dan benar dengan menggunakan pulpen serta huruf cetak.
○ Mohon pastikan semua informasi yang dibutuhkan telah dipenuhi oleh Peserta dan/atau Pemilik Rekening sebelum menandatanganinya.
○ Apabila diperlukan koreksi terhadap informasi yang telah diberikan, mohon dicoret dan ditandatangani di setiap bentuk koreksi tersebut.
○ Wajib melampirkan fotokopi identitas diri dari Peserta dan Pemilik Rekening yang masih berlaku.

Saya yang bertandatangan di bawah ini: tertulis dari Pemberi Kuasa dan proses Pencabutan Surat Kuasa selesai dilakukan oleh BANK. Surat Pencabutan
Kuasa tersebut harus terlebih dahulu mendapatkan persetujuan dari PT Asuransi Jiwa Taspen dan permohonan
Nama : Ida Yulianti persetujuan pencabutan Surat Kuasa tersebut wajib disampaikan secara tertulis paling lambat 1 (satu) bulan
Tempat, Tanggal Lahir : Kayuagung, 19 Juli 1981 sebelum Periode Pembayaran Premi kepada PT Asuransi Jiwa Taspen.
No. Induk Kependudukan (NIK) : 1602055907810001 2. Pemberi Kuasa wajib menyediakan dana yang cukup pada Rekening sebagaimana tercantum dalam Surat Kuasa
NIP : 198107192023212012 Pendebetan ini selambat-lambatnya 1 (satu) hari kerja sebelum Periode Pembayaran Premi atau tanggal lain yang
Alamat : Jl. Gubah Perum Green Ansor Rt.006 Rw.006 ditetapkan Penerima Kuasa. Apabila pada tanggal pendebetan saldo Rekening Pemberi Kuasa tidak mencukupi,
Kel. Jua-Jua Kec. Kayuagung Kab.OKI maka BANK berhak melakukan pendebetan rangkap pada bulan pendebetan berikutnya dan karenanya segala
No. Telpon : 083192658265 Kode Pos : 30616 risiko yang timbul serta kewajiban pembayaran Premi Asuransi sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pemberi
Kuasa.
No. Telpon Kantor :- No. Handphone : 083192658265
3. Pembayaran dinyatakan sah setelah dana dikreditkan ke rekening PT Asuransi Jiwa Taspen.
No. Rekening (Peserta) : Email : habsahyanti13080@gmail.com
4. Surat Kuasa ini berlaku hanya untuk 1 (satu) Polis. Jika terdapat lebih dari 1 (satu) Polis, Pemberi Kuasa wajib
mengisi Surat Kuasa secara terpisah.
Nama Bank : Bank Sumsel (selanjutnya disebut “BANK”)
Pemberi Kuasa menjamin serta bertanggung jawab atas kebenaran data atau informasi yang tercantum dalam
Cabang : Kayuagung
Surat Kuasa ini berikut segala akibatnya.
Selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa” 6. Apabila terdapat perubahan atau penutupan Rekening, maka Pemberi Kuasa wajib memberitahukan kepada
Penerima Kuasa dengan mengisi Surat Kuasa perubahan atau Surat Kuasa yang baru.
7. Jika Pemberi Kuasa tidak memberikan data/informasi secara benar dan tidak memberitahukan adanya perubahan
Dengan ini memberikan kuasa dengan hak substitusi kepada PT ASURANSI JIWA TASPEN dan/atau BANK atau penutupan Rekening yang menyebabkan Polis menjadi tidak aktif, maka Pemberi Kuasa bersedia untuk
(selanjutnya baik secara masing-masing maupun secara bersama-sama disebut "Penerima Kuasa") bertanggung jawab dan menanggung segala risiko yang timbul karenanya.
8. Dengan ditandatanganinya Surat Kuasa Pendebetan ini akan menggantikan Surat Kuasa Pendebetan sehubungan
KHUSUS
dengan SPAJ/Polis yang pernah diberikan sebelumnya oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa (jika ada).
9. Segala akibat yang timbul sehubungan dengan pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa
Untuk : (I) Mendaftarkan Rekening sebagaimana tersebut diatas ke dalam layanan pendebetan rekening milik PT sepenuhnya, dan dengan ini membebaskan Bank dan PT Asuransi Jiwa Taspen dari segala tuntutan dalam bentuk
Asuransi Jiwa Taspen ; (II) Meminta Bank untuk melakukan validasi terhadap data Rekening milik apapun dan/atau gugatan dari pihak manapun termasuk dari Pemberi Kuasa. Salinan/fotokopi dari Surat Kuasa
Pemberi Kuasa sekaligus menerima hasil validasi yang dilakukan oleh Bank; (III) Mendebet dan mengkreditkan atau Pendebetan ini sama sah dan berlakunya sesuai dengan dokumen aslinya.
memindahbukukan sejumlah dana dari Rekening Pemberi Kuasa melalui layanan pendebetan rekening milik Bank 10. Pemberi Kuasa menjamin serta bertanggung jawab atas kebenaran data/informasi yang tercantum dalam Surat
untuk keperluan pembayaran Premi Asuransi berikut biaya-biaya lain yang timbul (jika ada) sehubungan dengan Kuasa ini berikut segala akibatnya.
keikutsertaan Pemberi Kuasa dalam program asuransi yang dikelola oleh PT Asuransi Jiwa Taspen dan/atau 11. Biaya meterai atas penerbitan Surat Kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa.
berdasarkan Formulir Pernyataan Pendaftaran Peserta atau formulir lainnya sehubungan dengan keikutsertaan dalam
program asuransi yang dikelola oleh PT Asuransi Jiwa Taspen dengan data berikut: Tempat dan tanggal :

PEMBERI KUASA
No. Polis/SPAJ :
DIISI OLEH PETUGAS PENERIMA KUASA
Jumlah Premi : 230.000 Yang Memproses Yang Memvalidasi
Periode Pembayaran : Bulanan / Semesteran / Tahunan (lingkari salah satu)
Tgl. Mulai debet : ....../......./........
Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa menyepakati bahwa kuasa ini diberikan dengan ketentuan:
1. Surat Kuasa Pendebetan Rekening (“Surat Kuasa”) ini berlaku sejak tanggal ditandatangani oleh Pemberi Nama & Tandatangan Nama & Tandatangan
Kuasa dan telah diterima oleh BANK serta berakhir setelah BANK menerima pencabutan Surat Kuasa ini secara Ida Yulianti