PT.

ASURANSI RELIANCE INDONESIA

Reliance Building RELIANCE HOTLINE 24/7
Jl. Pluit Sakti No 27 AB, Jakarta Utara 14450
+62 21 8082 3177

C erti ficate No. QEC 29863

SURAT PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertandatangan di bawah ini

:
Nama :
Alamat :
Telepon yang dapat dihubungi : Handphone

Hubungan dengan Pasien : Diri Sendiri / Keluarga / Lain lain

No. Identitas KTP/SIM :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Menyadari dan mengetahui bahwa manfaat Program Jaminan Kesehatan PT. Asuransi Reliance Indonesia
mempunyai batasan yang telah ditentukan dalam polis.
2. Berjanji jika oleh sebab apapun juga, biaya rawat inap yang tidak sesuai dengan manfaat dan menimbulkan
selisih biaya (ekses klaim), maka saya berkewajiban untuk membayar selisih biaya tersebut kepada RS pada
saat pulang rawat inap atau jika selisih biaya tersebut diberitahukan kemudian hari maka saya bersedia
menyelesaikan kewajiban tersebut kepada RS / Asuransi.
3. Apabila indikasi rawat inap tidak kuat dan atau diagnosa atau hasil pemeriksaan penunjang termasuk dalam
pengecualian polis maka saya bersedia membayar seluruh biaya perawatan.
Atas perawatan dari :

Nama Peserta : I PUTU PURWITA JUNARSA

Nama Karyawan : I PUTU PURNAJAYA
No. Peserta : 000029-3
Nama Perusahaan/No.Polis : PT GUNNEBO INDONESIA DISTRIBUTION / HJK10022040093100
Jenis Kelamin : Pria
Tanggal Lahir : 14-Juni-1999
Plan Rawat Inap : RI-250

*) Diisi bila Peserta menempati kelas kamar melebihi haknya :

Dengan ini menyatakan menempati kamar perawatan kelas ....................... Rp ............................. ( Mohon diisi), Dengan alasan :
□ Kelas kamar sesuai hak penuh
□ Kelas kamar sesuai hak tidak tersedia
□ Kelas kamar I (satu) tingkat diatas hak penuh
□ Kelas kamar terendah di Rumah Sakit
□ Atas permintaan sendiri (APS)
Dengan ini saya memberikan kuasa kepada Rumah Sakit, Klinik, Dokter, Puskesmas, Perusahaan Asuransi, Perorangan
maupun Badan Hukum yang mengetahui keadaan dan catatan kesehatan saya untuk menginformasikan kepada PT
Asuransi Reliance Indonesia maupun yang diberikan kuasa olehnya, segala informasi dan keterangan diri dan kesehatan
saya. Selanjutnya, saya memberikan kuasa pula kepada PT Asuransi Reliance Indonesia untuk menginformasikan kepada
perusahaan yang telah menyediakan manfaat asuransi kesehatan bagi saya maupun broker asuransi yang telah ditunjuk
olehnya, segala informasi dan keterangan diri dan kesehatan saya. Saya tidak akan menyampaikan tuntutan hukum
apapun kepada PT Asuransi Reliance Indonesia atas semua dampak yang timbul karenanya. Copy dari surat pernyataan
ini sah dan sama kuatnya seperti aslinya.

Tempat / Tanggal : PURI RAHARJA / 24-Juni-2022

DIBUAT OLEH DIKETAHUI OLEH

( Nama Jelas dan Tandatangan ) ( Nama Jelas dan Tandatangan Petugas Provider )

Perhatian untuk Provider :

1. Mohon dikirimkan kembali setelah ditandatangani ke email ke rim@reliance-insurance.com
2. Berkas dilampirkan saat pengiriman untuk proses klaim.

FM.HLR.02.03-01 2 MARET 2015

Report Name : rpt_CSM_Pernyataan_Peserta.rpt