Your reliable partner PT.

ASURANSI RELUANCE INDONESIA

ReLiance Reflance Building
Jl. Puit Sakti Raya No.27AB
Jakarta Utara 14450
Telp. 021-661 7768. Fax : 021-666 75075/76

FORMULIR KLAIM
PERAWATAN RUMAH SAKIT
AKIBAT KECELAKAAN
(Claim form-Hospital treatment cause of disease or accident)

Mohon lengkapi dengan huruf cetak dan kembalikan ke :

(Please complete in black capitals and return it to:)

CARA MENGAJUKAN KLAIM

HOW TO CLAIM

- Harap dokter yang merawat anda melengkapi bagian E.

(Ensure that the doctor who treats you completes to section E)
- Kirimkan kembali formulir yang telah dilengkapi bersama-sama dengan fotokopi polis, rincian kuitansi perawatan rumah
Sakit, tanda pembayaran, dan hasil laboratorium jika ada
(send this from together with copy of policy, hospital breakdown, bills and lab result, if any)
- Jika anda mengalami kecelakaan, lengkapi dengan surat keterangan kepolisian (untuk kecelakaan lalu lintas)
(if you were involved in an accident complete the document with a Police Report for traffic accident).

BAGIAN A DATA PEMEGANGAN POLIS

SECTION A POLICYHOLDER INFORMATION
1 Pemegang Polis 4 No. Polis
. (Policyholder’s Name) . (Policy No.)
2 Alamat 5 No. Kartu Kredit/rekening tabungan dimana premi
. (Addres) . dibebankan
(Credit Card/Account number in which premium were
charged)

3 Alamat untuk koresponden perihal klaim ini 6 No. Telp

. (Address for correspondence regarding this claim if . (Telp.No)
different)

BAGIAN B DATA PASIEN

SECTION B CLAIMANT INFORMATION
1 Nama Pasien 3 Jenis Kelamin
. (Full name of claimant) . (Sex)
2 Tanggal Lahir 4 Pekerjaan
. (Date Of Birth) . (Occupation)

BAGIAN C DATA KLAIM

SECTION C CLAIM INFORMATION

1.Uraikan secara singkat kondisi penyakit sehingga menjalani perawatan di rumah sakit.
(please state briefly the circumstances necessitating hospital confinement)
Your reliable partner PT. ASURANSI RELUANCE INDONESIA
ReLiance Reflance Building
Jl. Puit Sakti Raya No.27AB
Jakarta Utara 14450
Telp. 021-661 7768. Fax : 021-666 75075/76

2.Tangal pertama kali gejala penyakit tersbeut terjadi / dirasakan, dengan keluhan apa dan sudah berapa lama keluhan
tersebut dirasakan.
(Date Upon which symptoms first occurred)

3.Jika penyebab penyakit berhubungan dengan kecelakaan, mohontanggal terjadinya kecelakaan dan uraikan secara
singkat kejadian dan cedera badan yang diderita.
(if the couse of the lliness relates to on accident, state the date of the accident and give brief details and describe injuries
received).

4.Apakah and apernah melakukan konsultasi dengan dokter lain untuk penyakit yang sama atau serupa sebelumnya?
YA/YES TIDAK/NO

5.Periode perawatan di rumah sakit : Tanggal Masuk Tanggal Keluar

(Period of hospitals confinement) (Admission date) (Discharge date)

6.Nama dan Alamat Rumah Sakit:

(Name of hospital and Addres)

7.Apakah anda memiliki polis Asuransi lain? Jika ya, mohon sebutkan nama perusahaan asuransi ybs dan jenis
pertanggungannya
(Are you convered under any other policy ? if so, state name of company and type of insurane)

8.Jika anda menjalani perawatan rumah sakit diluar indonesia, mohon berikan informasi tambahan sebagai berikut ini :
(If claimant to wham this claim relates to was hospitalised outside indonesia, please give the following additional
information)
a. Tujuan keluar negeri
(Purpose of the overscas trip)
b. Rencana jadwal perjalanan
(Intended itinerary of destination)
c. Rencana lamanya tinggal di luar negeri
(Intended duration of overseas trip)

9.Sebutkan nama & alamat dokter langganan anda :

(Who is claimant’s regular doctor, please give name (s) and address (es):

DEKLARASI SURAT KUASA

DECLARATION AND AUTHORISATION

1.Dengan ini saya menyetakan bahwa seluruh keterangan yang diberikan adalah benar dan sah
( I declare that the above information is true and complete to the best of may knowledge and bellef)
2.Dengan ini saya memberikan kuasa kepada dokter yang merawat, pihak rumah sakit, klinik maupun pihak lain yang
terkait dimana saya telah diperiksa atau dirawat karena sebab apapun untuk memberikan keterangan medis yang
diperlukan termasuk riwayat penyakit sebelum kepada PT. ASURANSI RELIANCE INDONESIA.
Your reliable partner PT. ASURANSI RELUANCE INDONESIA
ReLiance Reflance Building
Jl. Puit Sakti Raya No.27AB
Jakarta Utara 14450
Telp. 021-661 7768. Fax : 021-666 75075/76

(I hereby autharise any Doctor(s) who has ever medically attended to the Claimant or any Hospital/Clinic (s) in which the
claimant has been treated, to close any relevant knowledge or information which the acquired, to PT. ASURANSI
RELIANCE INDONESIA or their Authorised Representative).

Tanda Tangan Pasien Tanda Tangan Pemegang Polis

(Claimant’s Signature) (Policyholder’s Signature
Tanggal Tanggal
(Date) (Date)

BAGIAN D CARA PEMBAYARAN KLAIM

SECTION D METHOD OF CLAIN PAYMENT
Bank Transfer nama Bank Cabang (Name of Bank – Branch):
A/C :
A/N :