SURAT KUASA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Yustina Eka Endrastuti
Identitas : 6371056305770008
Alamat : Jl. Timbang rasa kamp. Ulin Lestari 001/001, Ulin Utara, Banjarmasin
2. Nama : Jovita Lilis Rahayuningsih
Identitas : 3314105212780008
Alamat : Sragen Dok 017/006, Sragen Wetan, Sragen
3. Nama : Yasefa Titik Wuryani
Identitas : 3216194212810008
Alamat : Celep, Kedawung 007/000, Sragen
4. Nama : Yulia Eny Widiyawati
Identitas : 3314094110830007
Alamat : Tamansari Rt.36/15, Kroyo,Karangmalang, Sragen
5. Nama : Veronika Lina Puspitasari
Identitas : 3314096912870001
Alamat : Pandes 007/013, Papahan, Tasikmadu, Karanganyar
6. Nama : Bernadita Lia Purnama
Identitas : 3314096312930002
Alamat : Tamansari Rt.36/15, Kroyo,Karangmalang, Sragen

Untuk selanjutnya disebut pemberi kuasa, dengan ini bersama-bersama memberikan

kuasa kepada...........................................untuk mendatangani slip pengambilan dan menerima
sejumlah uang.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk pengambilan :
1. Uang Tabungan dan Gaji Pensiun atas nama Johanes Sadiyanto di BRI Unit Kroyo Kantor
Cabang Sragen.

Yang diberi Kuasa
(Yulaeny Widiyawati)
Sragen, 07-10-2021
Yang Menyatakan
Nama Tanda Tangan
1. Yustina Eka Endrastuti ..................................
2. Jovita Lilis Rahayuningsih ..................................
3. Yosefa Titik Wuryani ..................................
4. Yulia Eny Widiyawati ..................................
5. Veronica Lina Puspitasari ..................................
6. Bernadita Ila Purnama ..................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Nomor :..................................................

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah Ahli Waris yang sah dari Almarhum /
Almarhumah Johanes Sadiyanto yang meninggal dunia pada hari Jumat tanggal 13-8-2021 di
Amal Sehat. Berdasarkan Surat Keterangan Kematian Penduduk No : 265/RSI 45
Covid/VIII/2021 tanggal 13-8-2021.
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa hubungan kami dengan
Almarhum/Almarhumah adalah sebagai berikut :
1. Nama : Yustina Eka Endrastuti (Anak)
Sesuai Kartu Keluarga No. 6372041705110001 tanggal 16-06-2021
Alamat : Jl. Timbang Rasa Kamp. Ulin Lestari 001/001, Ulin, Banjarmasin
2. Nama : Jovita Lilis Rahayu Ningsih (Anak)
Sesuai Kartu Keluarga No. 3314101003090001 tanggal 21-06-2021
Alamat : Sragen Dok 017/006, Sragen Wetan, Sragen
3. Nama : Yosef Titik Wuryani (Anak)
Sesuai Kartu Keluarga No. 3314042110160009
Alamat : Miri, Celep, Kedawung, Sragen
4. Nama : Yulia Eny Widiyawati (Anak)
Sesuai Kartu Keluarga No. 3314093105160015
Alamat : Tamansari Rt.36/15, Kroyo, Karangmalang, Sragen
5. Nama : Veronika Lina Puspitasari (Anak)
Sesuai Kartu Keluarga No.3313102301180005 tanggal 23-01-2018
Alamat : Pandes 007/013, Papahan, Tasikmadu, Karanganyar
6. Nama : Bernadita Lia Purnama (Anak)
Sesuai Kartu Keluarga No.3314092608210001 tanggal 26-08-2021
Alamat : Tamansari Rt.36/15, Kroyo,Karangmalang, Sragen

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk pengambilan:
1. Tabungan SIMPEDES Norek:687301000630533
Atas nama Johane Sadiyanto di BRI Unit Kroyo Kantor Cabang Sragen.
Sragen, 07-10-2021
Mengetahui Yang Menyatakan
Kepala Desa/Lurah Nama Tanda Tangan
7. Yustina Eka Endrastuti ..................................
8. Jovita Lilis Rahayuningsih ..................................
(.................................) 9. Yosefa Titik Wuryani ..................................
Mengetahui 10.Yulia Eny Widiyawati ..................................
Camat 11.Veronica Lina Puspitasari ..................................
12.Bernadita Ila Purnama ..................................

(.................................)