SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

CALON PESERTA DIDIK BARU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Orang Tua/Wali : Putu Eka Suyatna Putra...............................
2. Pekerjaan Orang Tua/Wali : Kariawan Swasta..........................................
3. Alamat Orang Tua/Wali : Jl. Gn Tangkubn Perhu Gg. Bimasena No.9.
4. No. Telp Orang Tua/Wali : 08563920336...............................................

Adalah orang tua/wali Calon Peserta Didik Baru SMP Negeri, a.n :
1. Nama : Gede Satria Wiguna......................................
2. NISN : 0113633772.................................................
3. Tempat/tanggal lahir : Denpasar, 18 April 2011..............................
4. Asal Sekolah : SDN No.1 Padangsambean...........................
5. Jenis Kelamin : Laki-laki.......................................................
6. Alamat : Jl. Gn Tangkubn Perhu Gg. Bimasena No.9.
7. Agama : Hindu...........................................................
8. No. Telp : 08563920336...............................................

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya sebagai per-

syaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) SMP Negeri Kota Denpasar
Tahun Ajaran 2023/2024, dan apabila terbukti memalsukan dokumen berse-
dia diproses sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Denpasar, 26 Juni 2023

Yang membuat pernyataan
Orang tua/wali

Meterai 10.000

( Putu Eka Suyatna Putra )