Nomor : 289/Dns/SD-GISPI/X/2023

Perihal : Pemberitahuan Imunisani

Lampiran : 1 Lembar

Kepada Yth,
Orangtua/Wali Siswa Kelas 1,2, dan 5
SD Garut Islamic School Prima Insani
di Tempat

Assalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh

Bismillahirrahmanirrahim
Dengan Hormat Orangtua/Wali Siswa
Puji dan syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT. Sholawat dan salam semoga
tercurah kepada Nabi Muhammad SAW. Dan mudah-mudahan kita berada dalam lindungan
rahmat-Nya. Amin.
Dengan surat ini kami beritahukan Ayah/Bunda kegiatan Imunisasi yang akan
dilaksanakan pada :.
Hari/Tanggal : Senin, 6 November 2023
Kegiatan : Imunisasi Dipteri Tetanus (DT) untuk Siswa kelas 1
Imunisasi Tetenus Dipteria (TD) untuk Kelas 2 dan 5
Tempat : SD Garut Islamic School Prima Insani
Waktu : 08.00 - Selesai
Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya
kami haturkan jazakumullahu khairan katsiiran.

Wasalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh.

Garut, 31 Oktober 2023

Kepala SD Garut Islamic School

Prima Insani

Puji Fauziah, S.Pd.SD

NRKS. 19023L1040211212119042

Tembusan :
- Ketua Yayasan Prima Insani
- Ketua FPOM SD GIS Prima Insani
- Kepala Bagian Sarana dan Prasarana
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
Bahwa selaku Orang tua / Wali dari siswa :
Nama : ...................................................................................................
Kelas : ...................................................................................................
Hubungan Keluarga : ...................................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti Imunisasi di SD Garut Islamic
School Prima Insani Garut
2. Siswa/i tersebut di atas mengikuti Imunisasi sesuai jadwal yang ditetapkan sekolah

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Garut, ........................................
Orang Tua/Wali

_______________________