SURAT PERNYATAAN SISWA BARU

DATA SISWA
1. N a m a : .........................................................................................
2. Tempat, tanggal lahir : .........................................................................................
3. Nama Orang Tua / Wali : .........................................................................................
4. Pekerjaan Orang Tua/Wali : .........................................................................................
5. Nomor Telpon Orang Tua/Wali : .........................................................................................
6. Hubungan dengan wali : .........................................................................................
7. Alamat Orang Tua/Wali : .........................................................................................
.........................................................................................

Dengan sungguh- sungguh dan penuh kesadaran menyatakan bahwa selama menjadi siswa saya :
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah
3. Sanggup menaati dan memenuhi pelaksanaan Wiyata Mandala termasuk pakaian sekolah, OSIS,
dan kegiatan sehari – hari sekolah.
4. Akan mematuhi seluruh tata tertib yang berlaku di sekolah
5. Akan mengikuti pendidikan agama yang saat ini saya anut
6. Apabila saya tidak menaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup menerima
sanksi yang diberikan oleh sekolah.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Mengetahui/menyetujui, Bungku, .......................2023

Orang Tua / Wali Siswa yang bersangkutan,

Materai
Rp. 10.000 -