PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT

PKBM BIMA SAKTI

Jl. By Pass No.20 Ds. Kedayunan Kec. Kabat Kab. Banyuwangi
Email : pkbmbimasakti01@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN
TAHUN AJARAN 2019/2020
1. NISN : ...................................................................................................
2. NIK : ...................................................................................................
3. Nama Lengkap : ...................................................................................................
4. Tempat, Tanggal Lahir : ...................................................................................................
5. Alamat : ...................................................................................................
6. Agama : ...................................................................................................
7. Jenis Kelamin : ...................................................................................................
8. Nama Orang Tua : ...................................................................................................
- Ayah : ...................................................................................................
- Ibu : ...................................................................................................
9. Tahun Lahir Orang Tua : ...................................................................................................
- Ayah : ...................................................................................................
- Ibu : ...................................................................................................
10. Pekerjaan Orang Tua : ...................................................................................................
- Ayah : ...................................................................................................
- Ibu : ...................................................................................................
11. Alamat Orang Tua : ...................................................................................................
- Ayah : ...................................................................................................
- Ibu : ...................................................................................................
12. Sekolah Asal : ...................................................................................................
-Nama Sekolah : ...................................................................................................
-Alamat Sekolah : ...................................................................................................
13. Hp/Telp : ...................................................................................................
14. Pendidikan Yang Dipilih* : PAKET A / PAKET B / PAKET C
15. Foto Copy Ijazah + SKHU yang dilegalisir asli :
- PAKET A : ...................................................................................................
- PAKET B : ...................................................................................................
- PAKET C : ...................................................................................................
16. Pas Foto : ...................................................................................................
-3x4 : ...................................................................................................
-4x6 : ...................................................................................................
17. Foto Copy Identitas : ...................................................................................................
- KTP : ...................................................................................................
- KK : ...................................................................................................

Banyuwangi,.................................
Peserta/Orang Tua

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