PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 2 TEGALSARI
Kampus : Komplek Pondok Pesantren Mabadiul Ihsan
JL.KH.Achmad Musayyidi No.2 Karangdoro – Tegalsari – Banyuwangi 68491
E-mail : smknegeri2tegalsari@gmail.com
BANYUWANGI
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI
Nomer : 421.5/ 167 /101.6.7.19/2023
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Orang Tua : .......................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................
Adalah orang tua / wali murid dari :
Nama : .......................................................
No. Induk Siswa :-
Kelas / Jurusan : .......................................................
Dengan alasan ....................................................................................................
Maka sejak hari Selasa tanggal 18 April 2023 menyatakan :
1. Mengundurkan diri dari sekolah
2. Terminal studi .............................................................. ................................
3. Pindah sekolah ke ........................................................ ................................
4. Dan menerima sangsi berupa........................................ ................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Tegalsari, 18 April 2023
Yang Menyatakan
Wali Kelas Siswa Yang Bersangkutan Orang Tua / Wali Murid

MATERAI

Alin Wiyudha Permana, S.Pd ................................... ..............................................

NIP. 19910813 202221 1 007
Waka Kesiswaan Guru BK

Bambang Purnomo Adi, S.Pd Lupita Setiawan, S.Pd

NIP. 19661026 199903 1 001 NIP. 19880423 202221 1016

Mengetahui
Kepala SMKN 2 Tegalsari
 Dr. UMAR SAID, M.Pd
NIP. 19660307 199412 1 005