KOMANDO RESIMEN MAHASISWA INDONESIA

WOLTER MONGISIDI SULAWESI SELATAN

SUB KOTA MAKASSAR
Markas Komando : Jl. Batua Raya XV no. 14, Makassar, Sulawesi Selatan
Hp. 082293450030 E-mail: menwasubkotamakassar@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN CALON SISWA DIKSAR TAHUN 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muhammad Awaluddin
NIK : 7605082905810001
Tempat / Tanggal lahir : Majene, 29 Mei 1981
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Lanto Dg. Pasewang Pakkola, Banggae, Majene, Sulawesi Barat
Suku / bangsa : Mandar, Indonesia
No.Hp : 085255606100
Agama : Islam
Asal Perguruan Tinggi : Universitas Sulawesi Barat
Fakultas / Jurusan : ...........................................................................................................
Pengalaman Organisasi :
1. Ketua Relawan TIK Kabupaten Majene
Ukuran Baju (PDL) : M

Melampirkan:
1. Pas Photo berwarna ukuran 3 x 4 (2 lbr), 2 x 3 (2 lbr), dan 4 x 6 (2 lbr) berlatar Biru
pakaian kemeja putih;
2. Surat pernyataan orangtua / wali;
3. Melampirkan surat keterangan berbadan sehat dari dokter;
4. Berkas dikumpul, map merah (L) map biru (P).
5. Batas pengumpulan formulir, terakhir tanggal 4 Juni 2023

Makassar, ……….......…2023

Yang Bermohon

3X4

Muhammad Awaluddin
 KOMANDO RESIMEN MAHASISWA INDONESIA
WOLTER MONGISIDI SULAWESI SELATAN
SUB KOTA MAKASSAR
Markas Komando : Jl. Batua Raya XV no. 14, Makassar, Sulawesi Selatan
Hp. 082293450030 E-mail: menwasubkotamakassar@gmail.com

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
No. telp : …………………………………………………………………….

Adalah benar Orang tua / wali dari :

Nama : ……………………………………………………………………
NIM : ……………………………………………………………………
Tempat / tgl lahir : ……………………………………………………………………
Jenis Kelamin : . …………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak keberatan dan mengizinkan anak tersebut untuk
mengikuti Pendidikan Dasar Gabungan Resimen Mahasiswa Sub Kota Makassar Rindam XIV
Hasanuddin yang akan dilaksanakan oleh Komando Resimen Mahasiswa Wolter Mongisidi Sub
Kota Makassar dan memahami segala resiko yang terdapat dalam pendidikan tersebut.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatian dan
kebijakannya kami ucapkan terimakasih.

Makassar, ………………………2023
Orang tua / wali

Materai 10.000

(………………..……………)
KOMANDO RESIMEN MAHASISWA INDONESIA
WOLTER MONGISIDI SULAWESI SELATAN
SUB KOTA MAKASSAR
Markas Komando : Jl. Batua Raya XV no. 14, Makassar, Sulawesi Selatan
Hp. 082293450030 E-mail: menwasubkotamakassar@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

Nama : Muhammad Awaluddin

Tempat, tanggal lahir : Majene, 29 Mei 1981

Universitas : Universitas Sulawesi Barat

NIK : 7605082905810001

Asal Satuan :

Alamat Rumah/ Kost : Jl. Lanto Dg. Pasewang Pakkola, Banggae, Majene, Sulawesi Barat
No. Telp : 085255606100

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia mengikuti Pendidikan Dasar Resimen Mahasiswa Wolter Monginsidi Sub

Kota Makassar tahun 2023.
2. Sanggup selalu aktif mengikuti segala kegiatan dan mengabdi kepada Resimen
Mahasiswa setelah mengikuti Pendidikan Dasar tersebut.

Demikian surat ini saya buat dengan sesungguhnya/sebenarnya dan bersedia untuk
menerima sanksi/hukuman apabila melanggar/mengingkari pernyataan di atas.

Majene, 17 Juni 2023

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

Muhammad Awaluddin