UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

INTERNATIONAL ISLAMIC BOARDING SCHOOL

KH. MAS MANSYUR
Jl. A. Yani Pabelan Kartasura Tromol Pos 1 Surakarta, 577102 Telp. (0271) 7653115 - 717417 Fax. (0271) 7653114
http://pesma.ums.ac.id

1. IDENTITAS PRIBADI DATA CALON MAHASANTRI

No. Pendaftaran : 255

NIM : D400180083
Nama : Irgi Martin Catur Prayogi
Tempat, Tanggal Lahir : Brebes , 3 Maret 1999
Golongan Darah : B
Jenis Kelamin : L
Agama : Islam
Kelas : Reguler
Fakultas : FT
Jurusan : Teknik Elektro
Alamat Lengkap
Jalan : Melati , RT/RW : 01/10, Desa : Bulusari
Kecamatan : Bulakamba , Kabupaten : Brebes
Propinsi : Jawa Tengah
Kode Pos : 52253
HP Kerabat : 085740333019, HP Pribadi : 0895329025114, HP Saudara : 085713544685

2. IDENTITAS ORANGTUA / WALI

Nama Ayah: Diyono

Pekerjaan Ayah: Petani
Pendidikan Ayah: Putus SD
Nama Ibu: Mundirah
Pekerjaan Ibu: Ibu rumah tangga
Pendidikan Ibu: Putus SD
Alamat Lengkap
Jalan : Melati , RT/RW : 01/10, Desa : Bulusari
Kecamatan : Bulakamba , Kabupaten : Brebes
Propinsi : Jawa Tengah
Kode Pos : 52253
HP Ibu : 085713544685, HP Ayah : 085740333019
Status Mahasantri: Lengkap

Page 1
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
INTERNATIONAL ISLAMIC BOARDING SCHOOL
KH. MAS MANSYUR
Jl. A. Yani Pabelan Kartasura Tromol Pos 1 Surakarta, 577102 Telp. (0271) 7653115 - 717417 Fax. (0271) 7653114
http://pesma.ums.ac.id

3. IDENTITAS UMUM / KUISIONER

1. Apakah Anda pernah sekolah di pondok Pesantren sebelum masuk di PESMA Internasional KH. Mas

Mansur?, *Jika pernah dimana

Jawaban: Tidak pernah

2. Anak ke...,dari..., bersaudara

Jawaban: Ke 4 dari 4 bersaudara

3. Dimanakah Anda dibesarkan?

Jawaban: Di Desa

4. Dimanakah letak rumah Anda? (Boleh lebih dari satu jawaban)

Jawaban: Dekat Masjid/Mushala

5. Bagaimana lingkungan sekitar Anda?

Jawaban: Lingkungan petani

6. Bagaimana lingkungan keluarga Anda?

Jawaban: Keluarga Pegawai/Buruh

7. Bagaimana pendidikan yang Anda alami di rumah?

Jawaban: Sedang

8. Apakah organisasi masyarakat yang dimasuki oleh orang tua Anda?

Jawaban: Rukun Warga

9. Dari nilai 10 sampai 100 berapakah nilai anda ingin tinggal di pesma?

Jawaban: 100

10. prestasi yang pernah di raih dan Pengalaman organisasi?

Jawaban: Juara penak silat

11. Siapakah yang membiayai pendidikan Anda? Sebutkan nama, hubungan keluarga, pendidikan beserta

alamat lengkapnya !

Jawaban: Orang tua

12. Bakat apa yang anda miliki..?

Page 2
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
INTERNATIONAL ISLAMIC BOARDING SCHOOL
KH. MAS MANSYUR
Jl. A. Yani Pabelan Kartasura Tromol Pos 1 Surakarta, 577102 Telp. (0271) 7653115 - 717417 Fax. (0271) 7653114
http://pesma.ums.ac.id

Jawaban: -

13. Dimana anda tahu informasi tentang PESMA KH Mas Mansur?

Jawaban: Dari teman

14. Ukuran Kaos Training

Jawaban: L

15. Apa riwayat penyakit kronis yang pernah anda derita?

Jawaban:

16. Memiliki Asuransi Kesehatan ( BPJS, ASKES, dll ) ?

Jawaban: Ya

Page 3
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
INTERNATIONAL ISLAMIC BOARDING SCHOOL
KH. MAS MANSYUR
Jl. A. Yani Pabelan Kartasura Tromol Pos 1 Surakarta, 577102 Telp. (0271) 7653115 - 717417 Fax. (0271) 7653114
http://pesma.ums.ac.id

DATA PENYERAHAN PERSYARATAN DAN KONTRAK PENGHUNI PESMA

1. Menyerahkan formulir pendaftaran

2. Menyerahkan fotocopy ijazah SMU satu lembar
3. Menyerahkan fotocopy akte kelahiran satu lembar
4. Menyerahkan foto berwarna 3x4 satu lembar
5. Melunasi biaya pendaftaran Rp. 150.000,-
6. Menyerahkan Fotokopi KTM / KTM Sementara dan KTP / SIM

Dengan ini saya ajukan untuk diterima sebagai calon mahasantri di Pesantren Mahasiswa
K.H Mas Mansur Universitas Muhammadiyah Surakarta

Surakarta,...............................2018

Orangtua/wali Calon Mahasantri

(........................................) (........................................)

Menyetujui

(........................................)

Page 4