PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH III
SMA NEGERI 13 KOTA BEKASI
Alamat : Jl. Pariwisata Raya Perum BBB Utara Pengasinan
Rawa Lumbu Kota Bekasi 17115 Tlp. 021.82409656 Fax. 021.82418223
Web : http://sman13kotabekasi.sch.id Webmail : info@sman13kotabekasi.sch.id

Nomor : 421.3/ / SMAN 13

Lamp. : 2 lembar
Hal : Pemberitahuan Kunjungan Rumah

Kepada Yth,
Orangtua/ Wali Siswa
Dari : Muhammad Alif Choirunas
Kelas : XI MIPA 5
Di
Bekasi

Dengan hormat,
Dengan ini kami menugaskan kepada Ibu Nentih Ratna Sari, S. Pd sebagai Guru BK, serta Ibu
Dra. Ani Suparniati Nur selaku Wakil Kelas SMAN 13 Kota Bekasi untuk mengadakan
Kunjungan ke rumah Orangtua/ Wali siswa, pada :

Hari / Tanggal : Senin, 1 November 2021

Waktu : disesuaikan

Kegiatan kunjungan ini diadakan dalam rangka usaha kami melalui layanan Bimbingan
Konseling guna membantu mengentaskan masalah putra/ i Orang tua/ Wali siswa.

Kami berharap Orang tua/ Wali siswa yang bersangkutan, bersedia menerima kungjungan guru
SMAN 13 Kota Bekasi, dan bersedia bekerjasama demi kebaikan pendidikan ananda kita
bersama.

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Bekasi, 29 Oktober 2021

Kepala SMAN 13 Bekasi

Dra. Eha Julaeha, M. Pd

NIP. 19650504 199203 2 004
 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH III
SMA NEGERI 13 KOTA BEKASI
Alamat : Jl. Pariwisata Raya Perum BBB Utara Pengasinan
Rawa Lumbu Kota Bekasi 17115 Tlp. 021.82409656 Fax. 021.82418223
Web : http://sman13kotabekasi.sch.id Webmail : info@sman13kotabekasi.sch.id

Bekasi, 20

Kepada Yth.
Kepala SMA Negeri 13 Kota Bekasi
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

Selaku orangtua/ wali siswa, dari :

Nama : Muhammad Alif Choirunas
Kelas : XI MIPA 5

Dengan ini kami menyatakan kesediaan kami menerima kunjungan Ibu Nentih Ratna Sari, S.
Pd sebagai Guru BK, serta Ibu Dra. Ani Suparniati Nur selaku Wakil Kelas SMAN 13 Kota
Bekasi. Dalam rangka menjalankan tugas melakukan kunjungan rumah ke tempat tinggal kami,
pada :
Hari / Tanggal : Senin, 1 November 2021
Waktu :

Untuk bersama-sama mengentaskan permasalahan yang dihadapi oleh ananda kami tersebut di
atas.
Demikian agar dapat memakluminya.

Hormat Kami,
Orangtua/ Wali Siswa

(…………………………………….)
 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH III
SMA NEGERI 13 KOTA BEKASI
Alamat : Jl. Pariwisata Raya Perum BBB Utara Pengasinan
Rawa Lumbu Kota Bekasi 17115 Tlp. 021.82409656 Fax. 021.82418223
Web : http://sman13kotabekasi.sch.id Webmail : info@sman13kotabekasi.sch.id

LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH

Dilaksanakan Pada :

Hari / Tanggal : ........................................................................................................

Waktu : ........................................................................................................
Siswa Yang Di Kunjungi : Senin, 1 November 2021
Kelas : XII IPS 4
Alamat : ........................................................................................................
........................................................................................................
Diterima Oleh : ........................................................................................................
Data yang Diperoleh : ........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
Tindak Lanjut : ........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
Bekasi, 20

Wali Kelas/ Kesiswaan Guru Pembimbing

( .............................................. ) ( .............................................. )
NIP. NIP.
Mengetahui,
Kepala Sekolah

Dra. Eha Julaeha, M.Pd

NIP. 19650504 199203 2 004