SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah ahli waris yang sah dari almarhum /
almarhumah M. SHOKEH yang meninggal pada hari Jum’at tanggal 14 September 2018 di RS.
Gatoel berdasarkan Surat Keterangan Kematian Penduduk nomer 474/820/316-30.7.5/2018 Tanggal
26 September 2018.

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa hubungan kami dengan almarhum /
almarhumah adalah sebagai berikut :

1. Nama : SULIANING (suami / istri / anak)

Alamat : Dusun Jeruk Kidul RT/RW 05/06 Banjarsari
Kec. Jetis Kab. Mojokerto

2. Nama : YETI SRIWAHYUNI (anak)

Alamat : Dusun Jeruk Kidul RT/RW 05/06 Banjarsari
Kec. Jetis Kab. Mojokerto

3. Nama :
Alamat :
4. Nama :
Alamat :
Demikian Surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk :
1. Penandatanganan / pengambilan agunan berupa letter C no. 1.047 atas nama SULIANING dan
SHM no. 209 atas nama SULATI.
2. Penandatanganan / pengambilan / penutupan buku tabungan dengan nomor rekening :
3701.01.018265.53.5 atas nama M. SHOKEH sejumlah RP. ……………………………..

Mojokerto, 04 Oktober 2018

Mengetahui, Yang menyatakan :
Kepala Desa Banjarsari
1. Sulianing ________________

2. Yeti Sriwahyuni ________________

Agus Priyanto

Camat Jetis

M. Iwan Abdillah SH. S. Sos. M. Si

NIP. 197802232002121004
 SURAT KUASA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah benar-benar ahli waris dari bapak / ibu
M. SHOKEH yang meninggal pada hari Jum’at tanggal 14 September 2018.

1. YETI SRIWAHYUNI
2.
3.
4.
5.

Memberi kuasa kepada SULIANING ( Istri almarhum M. Shokeh) untuk :

1. Penandatanganan / pengambilan agunan berupa letter C no. 1.047 atas nama SULIANING
SHM no. 209 atas nama SULIATI
2. Penandatanganan / pengambilan / penutupan buku tabungan dengan nomor rekening :
3701.01.018265.53.5 atas nama M. SHOKEH sejumlah RP. ………………………..

Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya tampa ada paksaan dari pihak manapun.

Mojokerto, 04 Oktober 2018

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

Sulianing 1. Yeti Sriwahyuni ________________

Mengetahui,
Kepala Desa Banjarsari

Agus Priyanto