SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami ahli waris dari Sandiyo menerangkan dengan sesungguhnya dan
sanggup diangkat sumpah, bahwa Sandiyo telah meninggal dunia pada tanggal 29 Nopember 2008 sesuai dengan
Surat Keterangan Kematian dari Kelurahan Malaka Sari No. 186/1.755.03 tertanggal 1 Desember 2008 dan semasa
hidupnya Sandiyo menikah satu kali dengan Almarhumah Waginah yang meninggal di Jakarta pada tanggal 15
September 2016 dengan Surat Kematian dari Kelurahan Malaka Sari No. 3175071005-PKM-190920160003
tertanggal 19 September 2016.

Dari pernikahannya dikaruniai 3 (tiga) orang yang sampai saat ini masih hidup :
1. Nama : PURWONO
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 16-01-1964
Alamat : Perum Puspa Raya Blok FE/2 RT.001/009
Kel. Bojongbaru, Kec. Bojong Gede, Kabupaten Bogor
Agama : Islam
NIK : 3201131601640002
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)

2. Nama : ASIH PRATIWI

Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 25-06-1968
Alamat : Kramat Asem Gede II No. 21 RT. 006/005
Kel. Utan Kayu Selatan, Kec. Matraman, Jakarta Timur
Agama : Islam
NIK : 3175016506680009
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

3. Nama : YULIANTO
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 11-07-1971
Alamat : Jl. Wijaya Kusuma II/10 No. 16 RT. 005/007
Kel. Malaka Sari, Kec. Duren Sawit, Jakarta Timur
Agama : Islam
NIK : 3175071107710002
Pekerjaan : Wiraswasta

Demikian pernyataan ahli waris dari Almarhum Sandiyo dan Almarhumah Waginah dan tidak ada ahli waris
yang lain dan kami buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tidak ada paksaan dari pihak manapun.
Dan apabila surat pernyataan ini tidak benar kami bersedia ditunut pihak berwajib dan tidak akan
melibatkan para saksi, Ketua Rukun Tetangga, Ketua Rukun Warga maupun pihak pemerintahan, antara lain
Kelurahan Malaka Sari dan Kecamatan Duren Sawit.

Jakarta, 1 Agustus 2019

Yang membuat pernyataan
Para Ahli Waris,

1. PURWONO 1. ………………..

2. ASIH PRATIWI 2. ………………..

3. YULIANTO 3. ………………..

Mengetahui
Ketua RT. 05 RW. 07 Ketua RW. 07
Kelurahan Malaka Sari Kelurahan Malaka Sari

PURNOMO E. H. VICTOR SITUMORANG