Nama : Ario Aditia Pratama

NIM : 14232799
Jurusan : Manajemen Pertanahan

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah ahli waris dari almarhum HERU SETIAWAN dengan
ini menerangkan dan menyatakan bahwa almarhum HERU SETIAWAN telah meninggal dunia pada
hari Sabtu, 27 Agustus 2016 di Rumah Sakit Umum Dokter Agoesdjam Ketapang.

Semasa hidupnya almarhum menikah untuk pertama dan terakhir dengan AMINATUN dan
dikaruniai EMPAT orang anak, almarhum meninggalkan ahli waris yaitu :

1. Nama : AMINATUN (Istri Almarhum)

Umur : 52 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jalan Panembahan Giri Mustika No. 28 RT.01/RW.10 Kel. Kauman,
Kec. Benua Kayong, Kab. Ketapang, Prov. Kalimantan Barat.
2. Nama : RUDIYATUN SHOLEHAH (Anak Almarhum)
Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Jalan Apel Gang Gandaria No. 12 RT.11/RW.03 Kel. Sungai Jawi
Dalam, Kec. Pontianak Barat, Kota. Pontianak, Prov. Kalimantan
Barat.
3. Nama : HADI SANTOSO (Anak Almarhum)
Umur : 26 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jalan Cilik Riwut I No. 15 RT.01/RW.01 Kel. Sidorejo, Kec. Arut
Selatan, Kab. Kotawaringin Barat, Prov. Kalimantan Tengah.
4. Nama : FEBRIANAWATI (Anak Almarhum)
Umur : 23 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gang Kamboja No. 08 RT.05/RW.02 Desa Karangsari,
Kec. Kebumen, Kab. Kebumen, Prov. Jawa Tengah.
5. Nama : RIAN DARMAWAN (Anak Almarhum)
Umur : 20 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jalan Panembahan Giri Mustika No. 28 RT.01/RW.10 Kel. Kauman,
Kec. Benua Kayong, Kab. Ketapang, Prov. Kalimantan Barat.

Selain nama-nama di atas, tidak ada lagi ahli waris lainnya yang sah.
 Demikian keterangan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat
akal dan pikiran, tanpa adanya paksaan dari pihak manapun dan apabila pernyataan ini tidak benar,
kami bersedia diproses sesuai hukum yang berlaku.

Ketapang, 27 September 2016

Saksi-saksi : Ahli Waris Almarhum

1. AGUS SUSANTO ...................... 1. AMINATUN ......................................

2. DARMANSYAH ...................... 2. RADIYATUN SHOLEHAH ..............

3. HADI SANTOSO................................

4. FEBRIANAWATI ..............................

5. RIAN DARMAWAN ..........................

Mengetahui :

CAMAT DELTA PAWAN LURAH TENGAH

UTIN SYAMSIAH, S.H. ARIO ADITIA PRATAMA

NIP. 19650203 198201 2 004