SURAT PERNYATAAN DAN KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini kami ahli waris dan atau para ahli waris
Almarhumah Berta Indiratna dengan ini menerangkan dan menyatakan bahwa seorang
perempuan yang bernama Berta Indiratna telah meninggal dunia pada tanggal 10 Desember
2021 di alamat Kelurahan Karangketug, Kecamatan Gadingrejo, Kota Pasuruan yang juga
sebagai tempat tinggalnya yang terakhir.

Almarhumah semasa hidupnya pernah menikah secara sah 1 (satu) kali dengan Laki-
Laki yang bernama Anton Juniarso, Lahir di Surabaya, 20 Juni 1954 Kewarganegaraan
Indonesia.
Almarhumah dari pernikahan tersebut diatas mempunyai anak/keturunan/ahli waris
sebanyak 2 orang masing-masing bernama:

1. Nama : Tiara Riskitasari

Tempat, Tgl Lahir : Pasuruan, 30 Agustus 1985
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Hertasning Baru, Makasar, Sulawesi Selatan

2. Nama : Safran Herdianto

Tempat, Tgl Lahir : Pasuruan, 12 Maret 1988
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Raya Kel. Karangketug Kec. Gadingrejo, Kota Pasuruan

Almarhumah tidak mempunyai anak/keturunan/ahli waris yang lain selain nama dan
atau nama-nama sebagaimana tersebut diatas.

Demikian Surat Keterangan dan Pernyataan Ahli Waris ini kami buat dengan
sebenarnya diatas kertas bermaterai cukup dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada
tekanan maupun paksaan dari siapapun dan apabila dikemudian hari keterangan dan
pernyataan kami tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku
dan Pihak Pejabat maupun Dinas/Instansi Pemerintah terlepas dari segala tuntutan dan atau
gugatan karena ini merupakan tanggungjawab kami selaku ahli waris, selanjutnya untuk
diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Pasuruan, .....................................

Para Ahli waris:

1. Tiara Riskitasari
2. Safran Herdianto

Saksi –saksi:
1. Hernando Dian Gemilang
2. Ridwan Adi Saputra

Dikuatkan oleh kami: Disaksikan dan dibenarkan oleh kami:

Camat Gadingrejo Lurah Karangketug

................................................... .....................................................