SURAT KUASA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : Darly Akbarsyah Putra Siregar
Bertindak untuk dan nama para ahli waris dari almarhum
Darwin Siregar.
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat :
No. KTP :

2. N a m a : Darly Akbarsyah Putra Siregar

Bertindak untuk dan nama para ahli waris dari almarhum
Darwin Siregar.
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat :
No. KTP :

3. N a m a : Darwan Siregar, Irjen Pol (Purn) Drs, M.Sc

Tempat/Tgl Lahir : Bengkalis, 28 Januari 1949
Alamat :
No. KTP :

4. N a m a : Gahara Siregar
Tempat/Tgl Lahir : Gunung Sitoli, 3 Maret 1952
Alamat :

5. N a m a : Arly Putra Siregar, bertindak untuk dan nama para

ahli waris dari almarhum Darmansyah Siregar
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat :
No. KTP :

Dengan ini member kuasa kepada paman/adik kami

Nama : Gorga P. Siregar, SE

Tempat/Tgl Lahir : Gunung Sitoli, 24 Maret 1958
Alamat : Jl. Cucur Timur 3 Blok A4/3 Bintaro Jaya Sektor 4
Tangerang Selatan
No. KTP :

-untuk dan atas nama serta mewakili pemberi kuasa dalam hal mengurus lmarhum
Palaon Siregar gelar Baginda Mangaradja Tapalan alias Haji Rachmat Siregar bin
Sutan Gorga Siregar dengan almarhum Hajjah Siti Djernimah Siagian binti Haji M. Arifin
Siagian telah dilahitkan 7 (tujuh) orang anak, yaitu :
1. Siti Hawa Siregar binti Palaon Siregar alias Haji Rachmat Siregar
Page 1 of 2
 2. Darwin Siregar bin Palaon Siregar alias Haji Rachmat Siregar
3. Darmin P. Siregar, SE bin Palaon Siregar alias Haji Rachmat Siregar
4. Darwan Siregar, Irjen Pol (Purn) Drs. Darwan Siregar, M.Sc bin Palaon Siregar
alias Haji Rachmat Siregar
5. Gahara Siregar binti Palaon Siregar alias Haji Rachmat Siregar
6. Darmansyah Siregar bin Palaon Siregar alias Haji Rachmat Siregar
7. Gorga P. Siregar, SE bin Palaon Siregar alias Haji Rachmat Siregar

Demikianlah, kami 7 (tujuh) orang anak tersebut adalah satu-satunya ahli waris
almarhum Palaon Siregar gelar Baginda Mangaradja Tapalan alis Haji Rachmat Siregar
bin Sutan Gorga Siregar dan Almarhum Hajjah Siti Djernimah Siagian binti Haji M. Arifin
Siagian.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 19 November 2013

KAMI, para ahli waris tersebut diatas :

1. Siti Hawa Siregar binti Palaon Siregar alias Haji Rachmat Siregar
2. Darwin Siregar bin Palaon Siregar alias Haji Rachmat Siregar
3. Darmin P. Siregar, SE bin Palaon Siregar alias Haji Rachmat Siregar
4. Darwan Siregar, Irjen Pol (Purn) Drs. Darwan Siregar, M.Sc bin Palaon Siregar alias
Haji Rachmat Siregar
5. Gahara Siregar binti Palaon Siregar alias Haji Rachmat Siregar
6. Darmansyah Siregar bin Palaon Siregar alias Haji Rachmat Siregar
7. Gorga P. Siregar, SE bin Palaon Siregar alias Haji Rachmat Siregar

Page 2 of 2