SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS DAN

PENYERAHAN HAK WARISAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : Darly Akbarsyah Putra Siregar
Bertindak untuk dan atas nama para ahli waris dari almarhum
Darwin Siregar.
Tempat/Tgl Lahir : Medan, 30 Oktober 1967
Alamat : Casagoya Residence D 14, Kebun Jeruk - Jakarta Barat
NIK : 3175043010670013
2. N a m a : Rakhman Kemal Pasha
Bertindak untuk dan atas nama para ahli waris dari almarhum
Darmin P. Siregar, SE
Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 19 Agustus 1979
Alamat : Komp. Hankam Blok H-8, Pondok Labu – Jakarta Selatan
NIK : 0953061908790084
3. N a m a : Darwan Siregar, Irjen Pol (Purn) Drs, M.Sc
Tempat/Tgl Lahir : Bengkalis, 28 Januari 1949
Alamat : Jalan Kemanggisan Ilir 3 No G/12 Palmerah - Jakarta Barat
NIK : 3173072801490003
4. N a m a : Gahara Siregar
Tempat/Tgl Lahir : Gunung Sitoli, 3 Maret 1952
Alamat : Jalan Anggrek Rosliana VII/14 Kemanggisan - Jakarta Barat
NIK : 0952064303520199
5. N a m a : Gorga P. Siregar, SE
Tempat/Tgl Lahir : Gunung Sitoli, 24 Maret 1958
Alamat : Jalan Cucur Timur 3 Blok A4/3 Bintaro Jaya Sektor 4
Tangerang Selatan
NIK : 3674032403580002

-Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami adalah para ahli waris dari almarhum
Palaon Siregar gelar Baginda Mangaradja Tapalan alias Haji Rachmat Siregar bin
Sutan Gorga Siregar yang telah meninggal dunia di Jakarta pada hari Selasa tanggal
5 April 1988 dengan Almarhumah Hajjah Siti Djernimah Siagian binti Haji M. Arifin
Siagian yang telah meninggal dunia di Jakarta pada hari Rabu tanggal 6 Juni 1984 se-
bagaimana Surat Keterangan Waris, disaksikan dan dibenarkan oleh Kepala Kelurahan
Cilandak Barat Nomor : 28/1.711.1/1997 tanggal 23 Oktober 1997 serta dikuatkan oleh
Camat Cilandak Nomor : 231/1.711.1/1997 tanggal 23 Oktober 1997.

-Bahwa semasa hidupnya almarhum dan almarhumah memiliki warisan yaitu :

1. 2 (dua) bidang tanah/sawah yang terletak di :
Jalan : Raya Siloting
Desa : Siloting,
Kecamatan : PSP Batunadua
Kota : Padang Sidempuan
Page 1 of 3
 Status Tanah : Adat
Batas-batas tanah/sawah pertama :
a. Sebelah Utara : Dengan Tanah Thalib Siregar/Kaddis Siregar;
b. Sebelah Timur : Dengan Jalan Raya Siloting;
c. Sebelah Selatan : Dengan Jalan Raya Siloting;
d. Sebelah Barat : Dengan Masjid Al-Iman Desa Siloting.
Batas-batas tanah/sawah kedua :
a. Sebelah Utara : Dengan Tanah H. Ibrahim Harahap;
b. Sebelah Timur : Dengan Tanah Fahrudidin/Mahmud Siregar;
c. Sebelah Selatan : Dengan Tanah Akhir Simbolon;
d. Sebelah Barat : Dengan Tanah Akhir Simbolon/Najaruddin Siregar.
Bahwa 2 (dua) bidang tanah/sawah tersebut menurut pengetahuan dan pengakuan
warga setempat adalah milik dari Almarhum Palaon Siregar alias Haji Rachmat
Siregar, dengan bukti Surat Pernyataan tentang Kepemilikan tanah/sawah Desa
Siloting, Kecamatan PSP Batunadua Kota Padang Sidempuan tanggal 6 November
2013 dan diketahui oleh Kepala Desa Siloting, Kecamatan PSP Batunadua Kota
Padang Sidempuan, Bapak Pinayungan Harahap.

2. Kebun Cengkeh, 1/5 (seperlima) sebelah kiri jalan arah ke Aek Godang (No. 4 dari
Selatan), 1/3 tanah perumahan dari Utara Paal XI, Sawah, 1/4 (seperempat) bagian
Saba Lobu (No. 3 dari Barat).
Bahwa kebun cengkeh, tanah perumahan dan sawah tersebut adalah milik Hajjah
Siti Djernimah Siagian dengan bukti Surat Penyelesaian/Pembahagian Harta
Pusaka dari ahli waris almarhum Haji Muhammad Arifin Siagian di Pasir Ampolu
(Pargarutan) tanggal 11 September 1974, dilakukan oleh 5 (lima) orang Panitia,
diketahui/dibenarkan oleh Kepala Kampung Pasir Ampolu Bapak Marasat Siregar.

-Bahwa warisan dimaksud diatas, hingga saat ini tetap dalam penguasaan fisik secara
terus menerus oleh para ahli waris sebagaimana kenyataannya, tidak dijadikan/menjadi
jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa.
-Bahwa selanjutnya untuk pengurusan seluruh warisan tersebut, para ahli waris setuju
dan sepakat untuk menyerahkan haknya kepada Darwan Siregar, Irjen Pol (Purn) Drs,
M.Sc Pekerjaan Purnawirawan Polri, alamat Jalan Kemanggisan Ilir 3 No G/12 Slipi
Palmerah Jakarta Barat dengan sejumlah ganti rugi sebagaimana Berita Acara rapat
para ahli waris pada hari Minggu tanggal 17 November 2013 bertempat di Jalan Cucur
Timur 3 Blok A4/3 Bintaro Jaya Sektor 4 Tangerang Selatan.
-Bahwa dengan ditandatanganinya Surat Pernyataan Ahli Waris dan Penyerahan
Warisan ini, maka Darwan Siregar, Irjen Pol (Purn) Drs, M. Sc untuk keperluan tersebut,
menghadap dimana perlu, membuat, suruh membuat, menandatangani semua surat,
dan menerima semua surat serta selanjutnya mengerjakan segala sesuatu untuk
menyelesaikan hal-hal warisan tersebut.
-Bahwa apabila dikemudian hari ternyata pengurusan legal aspek terhadap warisan ini
mengalami hambatan atau kesulitan, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab
Darwan Siregar, Irjen Pol (Purn) Drs. M.Sc tanpa melibatkan para ahli waris yang telah
menyerahkan hak warisannya.

Page 2 of 3
Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris dan Penyerahan Warisan ini kami buat dengan
sebenarnya, dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tangerang Selatan, 17 November 2013

PARA AHLI WARIS TERSEBUT DIATAS :

1. Darly Akbarsyah Putra Siregar ……... ……………………...

2. Rakhman Kemal Pasha ……………………………...

3. Darwan Siregar, Irjen Pol (Purn) Drs. M.Sc ……………………………...

4. Gahara Siregar ……………………………...

5. Gorga P. Siregar, SE ……………………………...

Page 3 of 3