SURAT KETERANGAN WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, para ahli waris dari almarhum Palaon Siregar
gelar Baginda Mangaradja Tapalan alis Haji Rachmat Siregar bin Sutan Gorga Siregar
dan Almarhum Hajjah Siti Djernimah Siagian binti Haji M. Arifin Siagian menerangkan
dengan sesungguhnya dan sangguh diangkat sumpah, bahwa almarhum Palaon
Siregar gelar Baginda Mangaradja Tapalan alias Haji Rachmat Siregar bin Sutan Gorga
Siregar bertempat tinggal terakhir di jalan MPR Raya No. 17 RT 001/011 Cilandak Barat
- Jakarta Selatan, pada hari Selasa tanggal 5 April 1988 telah meninggal dunia di
Jakarta dan Almarhum Hajjah Siti Djernimah Siagian bertempat tinggal terakhir di jalan
MPR Raya No. 17 RT 001/011 Cilandak Barat - Jakarta Selatan, pada hari Rabu
tanggal 6 Juni telah meninggal dunia di Jakarta.
Dari perkawinan almarhum Palaon Siregar gelar Baginda Mangaradja Tapalan alias
Haji Rachmat Siregar bin Sutan Gorga Siregar dengan almarhum Hajjah Siti Djernimah
Siagian binti Haji M. Arifin Siagian telah dilahitkan 7 (tujuh) orang anak, yaitu :
1. Siti Hawa Siregar binti Palaon Siregar alias Haji Rachmat Siregar
2. Darwin Siregar bin Palaon Siregar alias Haji Rachmat Siregar
3. Darmin P. Siregar, SE bin Palaon Siregar alias Haji Rachmat Siregar
4. Darwan Siregar, Irjen Pol (Purn) Drs. Darwan Siregar, M.Sc bin Palaon Siregar
alias Haji Rachmat Siregar
5. Gahara Siregar binti Palaon Siregar alias Haji Rachmat Siregar
6. Darmansyah Siregar bin Palaon Siregar alias Haji Rachmat Siregar
7. Gorga P. Siregar, SE bin Palaon Siregar alias Haji Rachmat Siregar

Demikianlah, kami 7 (tujuh) orang anak tersebut adalah satu-satunya ahli waris
almarhum Palaon Siregar gelar Baginda Mangaradja Tapalan alis Haji Rachmat Siregar
bin Sutan Gorga Siregar dan Almarhum Hajjah Siti Djernimah Siagian binti Haji M. Arifin
Siagian.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 19 November 2013

KAMI, para ahli waris tersebut diatas :

1. Siti Hawa Siregar binti Palaon Siregar alias Haji Rachmat Siregar
2. Darwin Siregar bin Palaon Siregar alias Haji Rachmat Siregar
3. Darmin P. Siregar, SE bin Palaon Siregar alias Haji Rachmat Siregar
4. Darwan Siregar, Irjen Pol (Purn) Drs. Darwan Siregar, M.Sc bin Palaon Siregar alias
Haji Rachmat Siregar
5. Gahara Siregar binti Palaon Siregar alias Haji Rachmat Siregar
6. Darmansyah Siregar bin Palaon Siregar alias Haji Rachmat Siregar
7. Gorga P. Siregar, SE bin Palaon Siregar alias Haji Rachmat Siregar

Page 1 of 1