SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Safina Harahap (Pihak I)
Umur : 76 Tahun
Alamat : Jl. Arif Rahman Kp. Melayu No. 25
Kelurahan Bincar Kecamatan Padangsidimpuan Utara
Kota Padangsidimpuan

Benar telah menyerahkan sebidang tanah ukuran 25 x 50 m 3 di Desa Simirik

Kecamatan Padangsidimpuan Batunadua kepada :
Nama : Nurlina Siregar (Anak Kandung Safina Harahap) (Pihak II)
Umur : 43 Tahun
Alamat : Hutakoje RT/RW: 000/000 Kelurahan Parsalakan
Kecamatan Angkola Barat Kab. Tapanuli Selatan

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan akal pikiran yang sehat dan tidak
ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Saksi – saksi :
1. Syafrida Wati Siregar (Kakak Kandung) 1.

2. Adelina Sari Siregar (Kakak Kandung) 2.

3. Erna Suryati Siregar (Kakak Kandung) 3.

4. Eriana Siregar (Kakak Kandung) 4.

5. Nurlina Siregar (Kakak Kandung) 5.

6. Irwan Parwis Siregar (Adek Kandung) 6.

7. Rosanna Siregar (Adek Kandung) 7.

8. Rosanni Siregar (Adek Kandung) 8.

Padangsidimpuan, 24 April 2023

Yang menyatakan,

Hj. Safina Harahap