SURAT PERMOHONAN SERIKAT TOLONG MENOLONG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DJASAMEN SARAGIH PEMATANGSIANTAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ida Friska Br Sagala, M.P.H

NIP : 197203081999032002

Pangkat/Gol : Pembina/ IVa

Unit terkait : Bidang Pelayanan Medis

Alamat : JL. Asahan KM 4, Jl Sihatandohan Desa Dolok Marlawan Kec. Siantar

No. HP : 085372528297

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diterima sebagai anggota Serikat Tolong
Menolong (STM) RSUD Dr. Djasamen Saragih Pematangsiantar, dengan tanggungan sebagai berikut :

No Nama Keterangan Alamat

1 Robinhot Tua Mian Turnip, S.Pd Suami Jl. Sihatandohan
2 Grace Stevani Turnip Anak Jl. Sihatandohan
3 Daniel Prawira Hamonangan Turnip Anak Jl. Sihatandohan
4 Deo Gratias Turnip Anak Jl. Sihatandohan
5 Sintainur Sihaloho Mertua Jl Manggis Perum batu 6

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiaannya saya ucapkan terima kasih.

Pematangsiantar, Pebruari 2017

Ida Friska Br Sagala. M.P.H