SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, para ahli waris dari Almarhum Djugu Saragih, yang
meninggal pada tanggal 26-10-1990 dan Almarhum Noning Sinaga yang meninggal pada
tanggal 8-3-1978, dan dari perkawinan Almarhum Djugu Saragih dengan Almarhum Noning
Sinaga telah dikaruniai beberapa orang anak yang masing-masing bernama :

No. Nama Umur Tempat Tinggal

1 MARIANTA Br SARAGIH 74 Tahun Sorba Bandar, Pematang Siantar
2 JEREMIAS SARAGIH 72 Tahun Jalan Tangki, Pematang Siantar
3 ERMINA Br SARAGIH 68 Tahun Sorba Nanti, Pematang Siantar
4 TAPIARA Br SARAGIH 66 Tahun Dusun IX, Sionggang, Pematang Siantar
5 KONTINA Br SARAGIH 60 Tahun Jalan Cendana, Pematang Siantar
6 TARIAMAN Br SARAGIH 58 Tahun Jalan Damar, Pematang Siantar
7 ROSELINA Br SARAGIH 56 Tahun Jalan Parmosi, Pematang Siantar
8 JASMEN SARAGIH 51 Tahun Jalan Bahtongguran, Pematang Siantar
9 ROSELI Br SARAGIH 50 Tahun Kampung Marlegot, Pematang Siantar

- Bahwa dapat diterangkan orang tua kami semasa hidup ada mempunyai beberapa bidang
tanah perladangan yang masing-masing luasnya 3 (tiga) Hektare, yang terletak dahulu
Kampung Martoba, Kecamatan Siantar, Kabupaten Simalungun sekarang Kelurahan Pondok
Sayur, Kecamatan Siantar Martoba, Kota Pematang Siantar dengan batas-batas sebagai
berikut :

Sebelah Utara berbatasan dengan Sawah

Sebelah Selatan berbatasan dengan tanah Paijo
Sebelah Timur berbatasan dengan Sawah
Sebelah Barat berbatasan dengan tanah Djadiaman Purba

Dan 5 (lima) Hektare yang terletak dahulu Kampung Martoba, Kecamatan Siantar,
Kabupaten Simalungun sekarang Kelurahan Pondok Sayur, Kecamatan Siantar Martoba, Kota
Pematang Siantar dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara berbatasan dengan tanah Jala Sipayung

Sebelah Selatan berbatasan dengan Jalan
Sebelah Timur berbatasan dengan tanah Sinaga
Sebelah Barat berbatasan dengan tanah Djadiaman Purba

- Bahwa tanah tersebut diatas tidak pernah ada silang sengketa batas dengan jiran sempadan,
keluarga maupun pihak lainnya serta tidak termasuk dalam konsensi salah satu perkebunan
serta tidak diberati beban hipotik / sita ataupun diagunkan kepada salahsatu bank.

- Bahwa terhadap abang kandung saya yang telah meninggal pada tanggal 26-11-2015 atas
nama Tariaman Saragih (Almarhum) sesungguhnya ketika abang kandung tersebut masih
hidup telah mengetahui dan menyetujui bahwa tanah tersebut adalah milik saya.

- Bahwa tanah tersebut diatas kami berikan seluruhnya kepada adik/abang kandung kami yang
bernama

Nama Lengkap : JASMEN SARAGIH

Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 51 Tahun
Agama : Kristen Protestan
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jalan Bah Tonggran Kiri No. 21, Kel. Sigulanggulang, Kec. Siantar
Utara, Kota Pematang Siantar
Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini kami perbuat dengan sebenar-benarnya serta bersedia
diangkat sumpah dan kami menyatakan tidak ada ahli waris lain lagi selain kami yang
bertandatangan dibawah ini :

Pematang Siantar, 08 September 2015

Para Ahli Waris :

1. MARIANTA Br SARAGIH ( )

2. JEREMIAS SARAGIH ( )

3. ERMINA Br SARAGIH ( )

4. TAPIARA Br SARAGIH ( )

5. KONTINA Br SARAGIH ( )

6. TARIAMAN SARAGIH ( )

7. ROSELINA Br SARAGIH ( )

8. JASMEN SARAGIH ( )

9. ROSELI Br SARAGIH ( )

Diketahui
Daftar Nomor :
Tanggal :

KEPALA DESA/LURAH.

NIP: 19690603 199009 1 001