KETUA RUKUN WARGA TETANGGA (RT) 61

KELURAHAN LOA BAKUNG KECAMATAN SUNGAI KUNJANG

KOTA SAMARINDA
Alamat : Jln. Jakarta Gang Mandar No. , Kel. Loa Bakung, Kec. Sungai Kunjang Kota
Samarinda
Samarinda, 20 Januari 2023

Nomor : / I /2023 Kepada

Lampiran : 3 Lembar Yth. Ibu Lurah Loa

Bakung Perihal : Permohonan Izin Pengadaan Di- Tempat

Pos Pelayanan Terpadu Lansia

Assalamu’alaikum

Wr.Wb. Dengan

hormat,

Puji syukur kami panjantkan kehadiran Allah SWT atas limpahan rahmat dan karunia-Nya,
semoga dengan rahmatNya kita dapat memperoleh kesehatan dan kekuatan dalam menjalankan
kehidupan yang damai,sejahtera dan saling berdampingan.

Seiring dengan pertambahan usia pada manusia dewasa hakikatnya ia akan menjadi tua atau
lanjut usia. Lanjut usia bukan merupakan suatu penyakit, melainkan tahapan lanjut dari proses
kehidupan pada manusia. Setiap orang pasti akan mengalami proses menjadi tua dan pada masa
tersebut terjadi kemunduran pada fungsi fisik, mental, dan sosial secara bertahap. Untuk itu
perlunya pembinaan yang baik dan dukungan aktif dari semua lapisan masyakat, dalam upaya
perbaikan dan peningkatan kesehatan pada lansia yang mencakup upaya promotif, preventif, kuratif
dan rehabilitatif.

Dalam rangka meningkatkan kesejahteraan dan jangkauan kesehatan yang merata pada
setiap warga kelurahan Loa Bakung , khususnya pada Lansia di wilayah RT 61. Kami selaku warga RT
61 memohon izin untuk pengadaan Pos Pelayanan terpadu (Posyandu) Lansia sebagai wadah bagi
kami untuk ikutserta berperan mendampingi para lansia dalam mendapatkan pelayanan kesehatan
yang memadai, nyaman dan berkesinambungan . Sehingga para lansia dapat mencapai masa tua
yang sehat, aktif, bahagia,mandiri dan berdaya guna bagi keluarga.

Demikian surat permohonan izin ini kami buat dan kami sampaikan. Atas perhatian
Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Ketua RT 61 SEKRETARIS RT 61

(Muhammad Fitri,S.T) (Agus Setiawan,S.Pd)

 KETUA RUKUN WARGA TETANGGA (RT) 61
KELURAHAN LOA BAKUNG KECAMATAN SUNGAI KUNJANG
KOTA SAMARINDA
Alamat : Jln. Jakarta Gang Mandar No. , Kel. Loa Bakung, Kec. Sungai Kunjang Kota
Samarinda
SUSUNAN PENGURUS KADER POSYANDU LANSIA “Dawis

Seroja“ JALAN JAKARTA GANG MANDAR RT.61 KELURAHAN

LOA BAKUNG PERIODE 2023-2027

Pembina / Penasehat : 1. Lurah Loa Bakung

2. Kepala Puskesmas Loa Bakung

3. Ketua TP.PKK Kelurahan Loa Bakung

4. Ketua RT. 61

5. Ketua TP. PKK RT. 61

Ketua : Gregoriana Sri Minarti Zia

Sekretaris : dr. Devita Sari

Bendahara : Herli A.

Anggota :

1. Nor Faridah Ariyani

2. Suratmi

Samarinda, 20 Januari
2023

Ketua RT. 61

Muhammad Fitri, S.T

 KETUA RUKUN WARGA TETANGGA (RT) 61
KELURAHAN LOA BAKUNG KECAMATAN SUNGAI KUNJANG
KOTA SAMARINDA
Alamat : Jln. Jakarta Gang Mandar No. , Kel. Loa Bakung, Kec. Sungai Kunjang Kota
Samarinda
Data Warga Lansia di wilayah RT 61 Kelurahan Loa bakung
Kelompok Usia ≥ 45 - 49 Tahun

No. Nama Jenis Tanggal Lahir Usia Alamat

Kelamin
1 SUMARNO L 06/07/1973 49 TAHUN 6 BULAN GG.PGRI
2 SRI MULYANI P 04/06/1976 46 TAHUN 7 BULAN GG.PGRI
3 JEFRI BENG L 06/12/1977 45 TAHUN 1 BULAN GG.PGRI
4 ISNAINI P 15/09/1973 49 TAHUN 4 BULAN GG.PGRI
5 SUYATNO L 01/09/1977 45 TAHUN 4 BULAN GG.MANDAR
6 ABDOEL FATAH JASIN L 19/09/1973 49 TAHUN 4 BULAN GG.MANDAR
7 ERWANSYAH L 24/04/1977 45 TAHUN 9 BULAN GG.PGRI
8 NORWANSYAH L 06/08/1976 46 TAHUN 5 BULAN GG.PGRI
9 ENDANG FATMAWATI P 05/03/1973 49 TAHUN 10 BULAN GG.PGRI
10 HAIRANI L 30/12/1974 48 TAHUN 1 BULAN GG.PGRI
11 BASUKI RAHMAT L 16/04/1975 47 TAHUN 9 BULAN GG.PGRI
12 NETY HERAWATI P 01/08/1977 45 TAHUN 5 BULAN GG.PGRI
13 MUKSIN L 01/01/1974 49 TAHUN BLOK EA
14 TESMANELI P 07/05/1974 48 TAHUN 8 BULAN BLOK EA
15 JAMAL L 11/08/1977 45 TAHUN 5 BULAN BLOK EA
16 SAIFULLAH L 30/03/1976 46 TAHUN 10 BULAN GG.ISRAF
17 ENDANG SUMIATI P 05/10/1975 47 TAHUN 3 BULAN GG.ISRAF
18 FITRIAH P 13/05/1977 45 TAHUN 8 BULAN GG.ISRAF
19 NURMAIDAH P 23/11/1973 49 TAHUN 2 BULAN GG.MANDAR
20 LUSIANA P 23/11/1975 47 TAHUN 2 BULAN GG.MANDAR
21 MIDIANSYAH L 06/05/1975 47 TAHUN 8 BULAN GG.MANDAR
22 RUSLY M. SINERI L 23/01/1975 48 TAHUN GG.MANDAR
23 FARIDA P 27/02/1973 49 TAHUN 11 BULAN GG.MANDAR
24 KRISMIADI L 16/07/1973 49 TAHUN 6 BULAN GG.MANDAR
25 SITI RAHAYU P 15/02/1973 49 TAHUN 11 BULAN GG.MANDAR
26 FITRIYANI P 06/10/1975 47 TAHUN 3 BULAN GG.MANDAR

Total Laki- laki : 14 Orang

Perempuan : 13 Orang

Samarinda, 20 Januari 2023

Ketua RT. 61

Muhammad Fitri,
S.T
 KETUA RUKUN WARGA TETANGGA (RT) 61
KELURAHAN LOA BAKUNG KECAMATAN SUNGAI KUNJANG
KOTA SAMARINDA
Alamat : Jln. Jakarta Gang Mandar No. , Kel. Loa Bakung, Kec. Sungai Kunjang Kota
Samarinda
Data Warga Lansia di wilayah RT 61 Kelurahan Loa bakung
Kelompok Usia ≥ 50- 59 Tahun

No
Nama Jeni Tanggal Lahir Usia Alamat
s
Kela
min
1 HARTOYO L 27/12/1964 58 TAHUN 1 BULAN GG.MANDAR
2 HERLINA ROSE P 13/05/1965 57 TAHUN 8 BULAN GG.MANDAR
3 SUWITNYO L 25/05/1967 55 TAHUN 8 BULAN GG.MANDAR
4 TITIN RISMIYATI P 05/05/1971 51 TAHUN 8 BULAN GG.MANDAR
5 AMBO TANG L 12/10/1966 56 TAHUN 3 BULAN GG.MANDAR
6 ROSMALA P 21/08/1970 52 TAHUN 5 BULAN GG.MANDAR
7 SULAIMAN L 05/03/1968 54 TAHUN 10 BULAN GG.MANDAR
8 SUWITO L 11/07/1968 54 TAHUN 6 BULAN GG.MANDAR
9 SURATMI P 25/05/1972 50 TAHUN 8 BULAN GG.MANDAR
10 IWAN L 11/01/1965 58 TAHUN GG.MANDAR
11 ASMINI P 11/07/1971 51 TAHUN 6 BULAN GG.MANDAR
12 AHMAD YANI L 01/09/1966 56 TAHUN 4 BULAN GG.MANDAR
13 JAM’AH P 09/12/1966 56 TAHUN 1 BULAN GG.MANDAR
14 YULI SETIYO L 10/07/1971 51 TAHUN 6 BULAN GG.MANDAR
15 M. SYAMSURI L 29/10/1970 52 TAHUN 3 BULAN GG.MANDAR
16 AGUS ROMADLON L 11/08/1968 54 TAHUN 5 BULAN GG.MANDAR
17 DALMI NINGSIH P 03/12/1971 51 TAHUN 1 BULAN GG.MANDAR
18 SRI MULYATI P 05/07/1965 57 TAHUN 6 BULAN GG.MANDAR
19 AGUS SEPTIA P. L 09/11/1967 55 TAHUN 2 BULAN GG.MANDAR
20 RUSMAWATI P 16/11/1965 57 TAHUN 2 BULAN GG.MANDAR
21 SUMIRAN L 17/08/1969 53 TAHUN 5 BULAN GG.ISRAF
22 AGUS HARIYANTO L 16/05/1963 59 TAHUN 8 BULAN GG.ISRAF
23 YULIANA P 19/07/1970 52 TAHUN 6 BULAN GG.ISRAF
24 SUGIONO L 12/04/1967 55 TAHUN 9 BULAN GG.ISRAF
25 SUNARTI P 13/07/1968 54 TAHUN 6 BULAN GG.ISRAF
26 JEMBRIS GUMUNG G. L 07/07/1970 52 TAHUN 6 BULAN GG.ISRAF
27 DEDY YULIANSYAH L 24/09/1972 50 TAHUN 4 BULAN GG.ISRAF
28 SRI UMI HARTATIK P 11/05/1967 55 TAHUN 8 BULAN GG.ISRAF
29 SUPRIYADI L 03/05/1963 59 TAHUN 8 BULAN GG.ISRAF
30 RONI IFRANSYAH L 31/08/1963 59 TAHUN 5 BULAN GG.ISRAF
31 DAYANG TRI M. Y. P 07/07/1963 59 TAHUN 6 BULAN GG.ISRAF
32 ZUL PAKAR L 20/09/1964 58 TAHUN 4 BULAN GG.ISRAF
33 HJ. RUSMINAH P 25/12/1971 51 TAHUN 1 BULAN GG.ISRAF
34 H .PONERAN L 13/05/1966 56 TAHUN 8 BULAN GG.ISRAF
35 HJ. SARINAH P 02/08/1963 59 TAHUN 5 BULAN GG.ISRAF
36 WALIJO L 30/09/1963 59 TAHUN 4 BULAN BLOK EA
37 SUMARNI P 05/12/1966 56 TAHUN 1 BULAN BLOK EA
38 dr.ARIS SUDARMANTO L 16/12/1965 57 TAHUN 1 BULAN BLOK EA
39 WARIH WITYATI P 17/10/1966 56 TAHUN 3 BULAN BLOK EA
40 BUDIANSYAH L 23/09/1966 56 TAHUN 4 BULAN GG.MAHANG
LESTARI
41 VIVI AZWAR P 19/12/1968 54 TAHUN 1 BULAN BLOK EA
42 SAJURI L 17/09/1963 59 TAHUN 4 BULAN BLOK EA
43 DAHLAN L 27/02/1971 51 TAHUN 11 BULAN GG.PGRI
44 SYARIFUDIN L 18/09/1970 52 TAHUN 4 BULAN GG.PGRI
45 WALIYO EKO W. L 07/04/1965 57 TAHUN 9 BULAN GG.PGRI
46 TASLIMAH P 01/04/1970 52 TAHUN 9 BULAN GG.PGRI
47 AMRIZAL L 30/06/1965 57 TAHUN 7 BULAN GG.PGRI
48 NURHAYANI P 15/11/1970 52 TAHUN 2 BULAN GG.PGRI
 KETUA RUKUN WARGA TETANGGA (RT) 61
KELURAHAN LOA BAKUNG KECAMATAN SUNGAI KUNJANG
KOTA SAMARINDA
Alamat : Jln. Jakarta Gang Mandar No. , Kel. Loa Bakung, Kec. Sungai Kunjang Kota
Samarinda
49 RUSMINA P 07/05/1966 56 TAHUN 8 BULAN GG.PGRI
50 IWAN EKO W. L 14/12/1971 51 TAHUN 1 BULAN GG.PGRI
51 SUGENG L 24/04/1972 50 TAHUN 8 BULAN GG.PGRI
52 ERNAWATI P 14/04/1966 56 TAHUN 8 BULAN GG.PGRI
53 SLAMET, S.Pd L 16/09/1968 54 TAHUN 4 BULAN GG.PGRI
54 DARINI P 12/07/1972 50 TAHUN 6 BULAN GG.PGRI
55 SITI ROMILAH P 30/10/1971 51 TAHUN 3 BULAN GG.PGRI
56 LILIK JULAIHAH P 19/07/1970 52 TAHUN 6 BULAN GG.PGRI
57 RINA P 10/06/1972 50 TAHUN 7 BULAN GG.PGRI
58 ASMAT TRINUDIN L 25/02/1968 54 TAHUN 11 BULAN GG.PGRI
59 SURATINI P 16/04/1969 53 TAHUN 8 BULAN GG.PGRI
60 SUKARLAN L 25/02/63 59 TAHUN 11 BULAN GG.PGRI
61 ALIF ULFAH P 06/06/1969 53 TAHUN 7 BULAN GG.PGRI
62 RAJUDIN NUR L 26/01/1971 52 TAHUN GG.PGRI
63 ARBAYAH,S.Pd P 03/04/1971 51 TAHUN 9 BULAN GG.PGRI
64 MUSTAKIM L 07/02/1965 57 TAHUN 11 BULAN GG.PGRI
65 RUSDIANA P 11/12/1968 54 TAHUN 1 BULAN GG.PGRI
66 NELLY KRISTIANI P 15/11/1972 52 TAHUN 2 BULAN GG.PGRI
67 M.ARDIANSYAH L 19/02/1971 51 TAHUN 11 BULAN GG.MANDAR
68 PEPI AMPERAWATI P 19/05/1966 56 TAHUN 8 BULAN GG.MANDAR
68 SUYONO L 12/10/1963 59 TAHUN 3 BULAN GG.MANDAR
69 NURDIANA P 12/01/1966 57 TAHUN GG.MANDAR
70 BERRY MENANG L 01/10/1969 53 TAHUN 3 BULAN GG.MANDAR
71 DARDI L 01/01/1967 56 TAHUN GG.MANDAR
72 MASKIAH P 10/10/1970 52 TAHUN 3 BULAN GG.MANDAR
73 SITI KARYAN P 28/04/1963 59 TAHUN 9 BULAN GG.PGRI
74 M.FITRI,S.T L 05/11/1972 50 TAHUN 2 BULAN GG.MANDAR

Total Laki- laki : 39 Orang

Perempuan : 34 Orang

Samarinda, 20 Januari 2023

Ketua RT. 61

Muhammad Fitri, S.T

Data Warga Lansia di wilayah RT 61 Kelurahan Loa bakung

 KETUA RUKUN WARGA TETANGGA (RT) 61
KELURAHAN LOA BAKUNG KECAMATAN SUNGAI KUNJANG
KOTA SAMARINDA
Alamat : Jln. Jakarta Gang Mandar No. , Kel. Loa Bakung, Kec. Sungai Kunjang Kota
Samarinda
Kelompok Usia ≥ 60 - 70 Tahun

No
Nama Jenis Tanggal Usia Alamat
.
Kelamin Lahir
1 KIDAR L 05/08/1961 61 TAHUN 5 BULAN GG.PGRI
2 FATHUL JANNAH P 30/09/1960 62 TAHUN 4 BULAN GG.PGRI
3 EKO SAPUTRO L 26/01/1962 61 TAHUN GG.PGRI
4 DJOKO SETIO U. L 03/08/1954 68 TAHUN 5 BULAN GG.PGRI
5 TUMINEM P 20/09/1961 61 TAHUN 4 BULAN GG.PGRI
6 RAJA ADITYA L 18/12/1962 60 TAHUN 1 BULAN GG.PGRI
7 HJ.MASWATI P 15/09/1959 63 TAHUN 4 BULAN GG.PGRI
8 JARKASI ALIE L 29/10/1944 78 TAHUN 3 BULAN GG.PGRI
9 KALSUM P 19/09/1953 69 TAHUN 4 BULAN GG.PGRI
10 SALBIAH P 18/12/1958 64 TAHUN 1 BULAN GG.PGRI
11 NUR CAHYO L 26/06/1948 74 TAHUN 7 BULAN BLOK EA
12 UTAMI P 27/07/1954 68 TAHUN 7 BULAN BLOK EA
13 MOH. NASIR W. L 11/04/1958 64 TAHUN 9 BULAN BLOK EA
14 H. ABDUL AZIZ L 31/12/1962 60 TAHUN 1 BULAN GG.MANDAR
15 MARYATI P 01/04/1948 74 TAHUN 11 BULAN GG.MANDAR
16 H. ARMAN L 15/01/1949 74 TAHUN GG.PGRI
17 SUGIONO L 03/04/1971 51 TAHUN 9 BULAN GG.PGRI
18 HJ. JURMIAH P 15/03/1957 65 TAHUN 10 BULAN GG.PGRI
19 ARNIAH P 16/08/1951 71 TAHUN 5 BULAN GG.PGRI
20 PUJIWATI P 18/10/1956 66 TAHUN 3 BULAN GG.PGRI
21 JUMAH P 23/03/1961 61 TAHUN 10 BULAN GG.PGRI
22 SUYANTO L 10/12/1962 60 TAHUN 1 BULAN GG.PGRI
23 JUMADIAH P 25/03/1963 60 TAHUN 11 BULAN GG.PGRI
24 M. NATSIR L 31/08/1957 65 TAHUN 5 BULAN GG.PGRI
25 SURYONO L 31/03/1961 61 TAHUN 10 BULAN GG.PGRI
26 YANA NORHASIAH P 10/10/1960 62 TAHUN 3 BULAN GG.MANDAR
27 SAMRAN L 17/08/1956 66 TAHUN 5 BULAN GG.MANDAR
28 SAINAH P 10/12/1960 62 TAHUN 1 BULAN GG.MANDAR
29 H. AS’ARI L 19/04/1961 61 TAHUN 9 BULAN GG.MANDAR
30 PAINI P 01/10/1946 76 TAHUN 3 BULAN GG.MANDAR
31 JAINI L 24/01/1962 61 TAHUN GG.MANDAR
32 AMIT L 09/06/1954 68 TAHUN 7 BULAN GG.ISRAF
33 SRI WARDHATUN F. P 04/11/1962 60 TAHUN 2 BULAN GG.ISRAF
34 PONIDI L 25/07/1948 74 TAHUN 6 BULAN GG.ISRAF
35 SUKARNI P 20/08/1957 65 TAHUN 5 BULAN GG.ISRAF
36 M. SJAMSOEL H. L 23/08/1957 65 TAHUN 5 BULAN BLOK EA
37 AJI RATNAWATI P 18/05/1960 62 TAHUN 8 BULAN BLOK EA

Total Laki- laki : 19 Orang

Perempuan : 18 Orang
Samarinda, 20 Januari 2023
Ketua RT. 61

Muhammad Fitri, S.T

Samarinda, 20 Januari 2023
 KETUA RUKUN WARGA TETANGGA (RT) 61
KELURAHAN LOA BAKUNG KECAMATAN SUNGAI KUNJANG
KOTA SAMARINDA
Alamat : Jln. Jakarta Gang Mandar No. , Kel. Loa Bakung, Kec. Sungai Kunjang Kota
Samarinda
Nomor : / I /2023 Kepada

Lampiran : 2 Lembar Yth. Ibu Lurah Loa

Bakung Perihal : Permohonan Bantuan Di- Tempat

Dana Sarana dan Prasarana

Assalamu’alaikum

Wr.Wb. Dengan

hormat,

Puji syukur kami panjantkan kehadiran Allah SWT atas limpahan rahmat dan karunia-Nya,
semoga dengan rahmatNya kita dapat memperoleh kesehatan dan kekuatan dalam menjalankan
kehidupan yang damai,sejahtera dan saling berdampingan.

Dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan bagi anak/balita dan ibu hamil serta
perbaikan gizi terhadap balita dibutuhkan sarana dan prasarana yang memadai terutama
kelengkapan gedung/sarana yang ada. Sehubung dengan hal tersebut kami pengurus kelompok kerja
Posyandu “SEROJA” mengajukan permohonan bantuan dana untuk kebutuhan/perlengkapan sarana
dan prasarana kegiatan serta permohonan bantuan dana inssentif untuk kader posyandu pada tahun
2023 sebagaimana proposal terlampir.

Demikian surat permohonan bantuan dana ini kami buat dan kami sampaikan. Atas
perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

PENGURUS POSYANDU “SEROJA”

LOA BAKUNG RT. 061

Ketua SEKRETARIS

(Muhammad Fitri,S.T) (Agus Setiawan,S.Pd)