SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para Ahli Waris Almarhum KIREM SITEPU, tempat
tinggal terakhir di RT 07 Kelurahan Paal Merah Kota Jambi. Pada hari kamis tanggal 09 Maret 2023
telah meninggal dunia dirumah sakit karena sakit.

Almarhum KIREN SITEPU meninggal dunia dalam usia lanjut/berkeluarga meniggalkan istri
yang masih hidup yang bernama BUDI BR GINTING dan dua orang anak.

No Nama TTL Lahir Keterangan Alamat

1 BUDI BR GINTING Brastagi, 23-03-1956 Istri Jl. Ar Saleh RT 07
2 SURANINTA BR SITEPU Jambi, 08-03-1975 Anak Kandung Jl. Ar Saleh RT 07
3 NATANAEL SITEPU Jambi, 19-04-1977 Anak Kandung Jl. Ar Saleh RT 07

Selanjutnya saya/kami nyatakan bahwa tidak ada lagi AHLI WARIS dari almarhum KIREM
SITEPU yang telah disebut diatas.

Apabila surat pernyataan saya/kami ini nantinya dikemudian hari tidak benar, maka saya /kami
yang namanya tersebut diatas bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia di tuntut sesuai dengan
hukum dan perundang-undangan yang berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia tanpa
melibatkan pihak Pemerintah Kelurahan.

Demikianlah surat pernyataan AHLI WARIS ini saya/kami buat dalam keadaan sadar dan
tanpa ada suatu paksaan dari pihak manapun dan untuk menguatkan isi pernyataan ini kami bubuhkan
tanda tangan dan cap jempol dihadapan saksi-saksi.

Jambi, Maret 2023

No Nama Tanda Tangan (Materai)

1 BUDI BR GINTING

1. ........................

2 SURANINTA BR SITEPU

2. ........................

3 NATANAEL SITEPU

3. ........................

Disaksikan dan dibenarkan oleh: Saksi - saksi

Ketua RT 07 Kel Paal Merah 1. (.......................)

2. (.......................)

Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
Diketahui Oleh : Diketahui Oleh :
Camat Paal Merah : Lurah Paal Merah :