SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah ahli waris yang sah dari almarhum
RADEN HADI SUKIRMAN yang meninggal dunia pada hari minggu tanggal 7 Juni 2007 di rumah.
Semasa hidupnya beliau telah menikah dengan TATI NATIASIH pada 7 November 1930 dan di
karunia 1 (satu), yaitu :
s
ANAK.
1. Nama : IPAH JUMAROH
Tempat/tgl lahir : Bandung, 3 Agustus 1973

Bahwa nama – nama tersebut diatas adalah para ahli waris dari almarhum RADEN HADI
SUKIRMAN yang sah dan tidak ada ahli waris lainnya.

Cimahi, 5 Juni 2013

Kami para ahli waris
1. IPAH JUMAROH (Anak)

SAKSI- SAKSI
Ketua RT.001 Ketua RW.020

.................................... ....................................

Dicatat Nomor : Dicatat di buku register

Tanggal : Kelurahan Cipageran
Nomor :
Tanggal :
Diketahui
Camat Cimahi Utara Kepala Kelurahan

.................................... ....................................