SURAT PERNYATAAN KETERANGAN HIBAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUBANDI
NIK : 3175062508510001
Tempat,tanggal lahir : Yogyakart ,25 Agustus 1951
Alamat : Bantarjo RT.003 RW.028 Kelurahan Donoharjo Kecamatan Ngaglik
Kabupaten Sleman Daerah Istimewa Yogyakarta
Pada hari ini Jumat tanggal Tiga bulan September tahun Dua Ribu Duapuluh satu (3 – 9 – 2021 ) saya
bertindak atas nama diri sendiri dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa adanya
paksaan serta tekanan dari siapapun memberikan hibah sebidang tanah seluas ±109 m²,yang
berlokasi di Jl.Kandang Sapi RT.004 RW.006 Kelurahan Cakung Timur Kecamatan Cakung Jakarta
Timur dengan batas – batas sebagai berikut :
Sebelah Utara berbatasan dengan tanah milik Muhidin
Sebelah Timur berbatasan dengan tanah milik Muhayar
Sebelah Selatan berbatasan dengan tanah milik Arsad
Sebelah Barat berbatasan dengan tanah milik Udin
Pernyataan Hibah ini kami berikan kepada
Nama : SATRIYO WIBOWO
NIK : 3175060101790008
Tempat,tanggal lahir : Jakarta , 1 Januari 1979
Alamat : Jln.Kandang Sapi RT.004 RW.006 Kelurahan Cakung Timur
Demikianlah surat pernyataan hibah ini saya buat dengan sebenar – benarnya agar dapat
dipergunakan sebagaiman mestinya . Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar , maka
akan kami pertanggungjawabkan sesuai dengan peraturan yang berlaku tanpa melibatkan para saksi
ataupun pejabat setempat yang membubuhkan tanda tangan di surat pernyataan ini.

Jakarta, 3 September 2021

Yang menerima Yang memberikan

SATRIYO WIBOWO SUBANDI

 MENGETAHUI

Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
Ketua RW.006 Ketua RT.004 RW.006
Kelurahan Cakung Timur Kelurahan Cakung Timur

....................................... ........................................

Nomor :
Tanggal :
LURAH CAKUNG TIMUR
Bahwa benar tanah tersebut berada diwilayah kami