SURAT PERNYATAAN BEDA IDENTITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : JANY SUSILO
NIK : 3172017101720004
Tempat/Tgl. Lahir : Grobogan, 31-01-1972
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jalan G. Jayawijaya Blok W No. 11 Giriloka 3, Sektor IV BSD
City, RT. 001, RW. 003, Kelurahan Lengkong Wetan, Kecamatan
Serpong, Kota Tangerang Selatan
Dengan ini menyatakan bahwa orang dengan identitas pada :
1. Kartu Tanda Penduduk : Nomor Induk Kependudukan : 3172017101720004
Nama : JANY SUSILO
Tempat/Tgl. Lahir : Grobogan, 31-01-1972
2. Kartu Keluarga : Nomor : 3172011602094657
Nama : JANY SUSILO
Tempat/Tgl. Lahir : Grobogan, 31-01-1972
3. Sertipikat Hak Milik : Nomor : 538/Desa Kuwu, Kecamatan Kradenan,
Kabupaten Grobogan
Gambar Situasi Tanggal : 1-12-1994, Nomor : 2156/VI/1994
Luas : 220 M2 ( dua ratus dua puluh meter persegi )
Tertulis atas nama : 1. FRANKIE SUSILO, tanggal lahir : 10-10-1973
2. JANI SUSILO, tanggal lahir : 31-01-1972
3. INDAH SUSILOWATI, tanggal lahir : 09-09-1968
Adalah merupakan orang yang sama dengan nama sebenarnya :
Nama : JANY SUSILO
dengan tanggal lahir : 31-01-1972

Demikian Surat Pernyataan Beda identitas ini saya buat untuk dapat dipergunakan
semestinya.
Lengkong Wetan,

Yang menyatakan

Meterai Rp 10.000,-

JANY SUSILO
Mengetahui,
Saksi 1 Saksi 2
Nama : ...................................... Nama : .........................................
Pekerjaan : ...................................... Pekerjaan : .........................................
Alamat : ...................................... Alamat : .........................................
...................................... .........................................

( ............................................................ ) ( ............................................................... )

Nomor : ……………......……................ Nomor : ………………..............….........….

Tanggal : .................................................. Tanggal : ......................................................
Dikuatkan oleh kami, Diketahui dan dibenarkan oleh kami,
Camat Serpong Kepala Kelurahan Lengkong Wetan

(………………………………………) (…………………………………………..)