SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah ahli waris yang sah dari almarhum
ABDUL JABAR yang meninggal dunia pada hari Minggu tanggal Delapan Bulan September
Tahun Dua Ribu Tiga Belas (08/09/2013) Berdasarkan surat keterangan kematian Penduduk
Nomor 470/527/SKK/KDS/TJA/XI/2023 Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan November Tahun
Dua Ribu Dua Puluh Tiga (28/11/2023).
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa hubungan kami dengan Almarhum
sebagai berikut :
1. Nama : SAYUTI (Istri)
Buku Nikah : -
No.
KK No. : 1703152105110003
Alamat : Desa Tanjung Agung
Kec. Tanjung Agung Palik Kab. Bengkulu Utara

2. Nama : MEGI SAMSORI (anak I)

KK No. : 1703153101110009
Alamat : Desa Tanjung Agung
Kec. Tanjung Agung Palik Kab. Bengkulu Utara

3. Nama : WESI SUNANTI (anak II)

KK No. : 1703152901110009
Alamat : Desa Tanjung Agung
Kec. Tanjung Agung Palik Kab. Bengkulu Utara

4. Nama : EEF CYERLY (anak III)

KK No. : 1703221709190001
Alamat : Desa Tanjung Agung
Kec. Tanjung Agung Palik Kab. Bengkulu Utara

5 Nama : RESI LESDENFI (anak IV)

KK No. : 1703222607220001
Alamat : Desa Tanjung Agung
Kec. Tanjung Agung Palik Kab. Bengkulu Utara

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk menggunakan
Sertifikat Rumah atas nama ABDUL JABAR sebagai agunan Pinjaman Perangkat Desa.
 Tanjung Agung, 28 November 2023
Mengetahui,
Kepala Desa Tanjung Agung yang menyatakan,

Nama Tanda tangan

1. SAYUTI (...............)
EPISARFI 2. MEGI SAMSORI (...............)
3. WESI SUNANTI (...............)
4. EEF CYERLY (...............)
5. RESI LESDENFI (...............)

Nomor :
Tangga :
l
Mengetahui,
Camat Tanjung Agung Palik

...........................................
NIP.
 SURAT KUASA KHUSUS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini para ahli waris dari Almahum ABDUL JABAR sebagai
berikut :
1. SAYUTI
2. MEGI SAMSORI
3. WESI SUNANTI
4. EEF CYERLY
5. RESI LESDENFI
Dengan ini memberi kuasa penuh kepada EEF CYERLY (Anak) untuk menggunakan
Sertifikat Rumah atas nama ABDUL JABAR sebagai agunan Pinjaman Perangkat Desa.
Demikianlah Surat ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari manapun juga
dan dapat digunakan dimana perlu.

Tanjung Agung, 28 November 2023

Mengetahui,
Kepala Desa Tanjung Agung yang menyatakan,

Nama Tanda tangan

1. SAYUTI (...............)
EPISARFI 2. MEGI SAMSORI (...............)
3. WESI SUNANTI (...............)
4. EEF CYERLY (...............)
5. RESI LESDENFI (...............)

Nomor :
Tangga :
l
Mengetahui,
Camat Tanjung Agung Palik
YANG DIBERIKAN KUASA KHUSUS

EEF CYERLY (.....................)

 ...........................................
NIP.