BERITA ACARA

Pada hari ini Senin tanggal dua puluh tujuh bulan Februari tahun dua ribu dua puluh tiga, kami
Tim Pendamping Keluarga Desa/Kelurahan................Kecamatan........Kabupaten OKU Timur
yang bertanda tangan di bawah ini:

NO. TIM 1 TIM 2 TIM 3

1. Nama: Desti Lidia Erista Sari, Nama : Yuliana Umrotun, Nama :

Amd. Keb S.Tr. Keb TPK sebagai :
TPK sebagai: Bidan TPK sebagai : Bidan
2. Nama: A. Rokip Nama : Suharno Nama :
TPK sebagai: TPK sebagai : TPK sebagai :
3. Nama: Eko Ariyanto, S.E Nama : Nyoman Mustini, S. Nama :
TPK sebagai: Kader KB Pd TPK sebagai :
TPK sebagai : Kader

Sehubungan dengan Surat Keputusan Kepala Dinas Pengendalian Penduduk Dan Keluarga
Berencana Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur Nomor: 476/ 254/ KPTS/DPPKB/ OKU.T/
2023, dalam rangka melaksanakan tugas sebagai Tim Pendamping Keluarga (TPK). Maka
kami menyatakan bersepakat menggunakan nomor rekening :

NOMOR REKENING TIM 1 NOMOR REKENING TIM 2 NOMOR REKENING TIM 3

No. Rekening:15309019604 No. Rekening: No. Rekening:

Nama Bank: Bank Sumsel Babel Nama Bank: Bank Sumsel Babel Nama Bank: Bank Sumsel Babel
Atas Nama: Desti Lidia Erista Atas Nama: Atas Nama:
Sari

Yang digunakan sebagai rekening Pembayaran Kegiatan Tim Pendamping Keluarga (TPK) di
Kabupaten OKU Timur.

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pimpinan Balai Penyuluh KB TPK Desa/Kelurahan.................

Kecamatan....................... Kecamatan.......................

1. ........................(Nama)
2. ........................(Nama)
............................................... 3. ........................(Nama)
NIP. ...................................... 4. ........................(Nama)
5. ........................(Nama)
6. ........................(Nama)
7. ........................(Nama)
8. ........................(Nama)
9. ........................(Nama)

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

ADRIAN HELMI, S.K.M., M.M.
NIP. 197703232006041010