OPD : ...............

KABUPATEN : DHARMASRAYA
PROVINSI : SUMATERA BARAT

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PERSEDIAAN

Pada hari ini Jumat tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu yang
bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama Lengkap : SARNEDI, SE
NIP : 19640302 199303 1 009
Jabatan : Ketua

II. Nama Lengkap : DONI BUDI S, S.Kom, MSi

NIP : 19800812 200501 1 013
Jabatan : Anggota

III. Nama Lengkap : LATIFAH ARIFIN, S.A.B

NIP : 19721017 200604 2 003
Jabatan : Anggota

IV. Nama Lengkap : WARSONO, S.Pd

NIP : 19660807 198603 1 003
Jabatan : Anggota

V. Nama Lengkap : SITI AISYAH, S.Sos

NIP : 19821209 201001 2 004
Jabatan : Anggota

VI. Nama Lengkap : HASNA YOLITA, SE

NIP : 19891010 201503 2 009
Jabatan : Anggota

VII. Nama Lengkap : WINA PUSPITA SARI, A.Md

NIP : 19860405 201902 2 003
Jabatan : Anggota

VIII. Nama Lengkap : MARDIAH OCTARINA,A.Md

NIP : 19961019 202012 2 009
Jabatan : Anggota

Sesuai dengan Surat Tugas Inspektur Nomor :S- 700/ 12 /MTR /Inspektorat-2021 tanggal 14
Desember 2021, tentang Monitoring Penutupan Kas dan Pengecekan Persediaan Tahun Anggaran 2021
memperlihatkan surat bukti diri, kami melakukan pemeriksaan kas pada :
Nama :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :

Yang berdasarkan surat keputusan Bupati Dharmasraya Nomor :... /.../KPTS-BUP/2021 tanggal .. Januari 2021
ditugaskan pengurusan barang pada…………….Kabupaten Dharmasraya.
Berdasarkan hasil pemeriksaan serta bukti – bukti yang berada dalam pengurusan/pengelolaan ini,
sebagaimana terlampir dalam lampiran berita acara pemeriksaan fisik (Stock Opname) Persediaan.
Adapun total Nilai Persediaan meliputi ;
a. Alat Tulis Kantor : Rp.………………………
b. Barang Cetakan : Rp.………………………
c. Kertas Berharga : Rp.………………………
d. Barang Material : Rp.………………………
e. Alat Kebersihan : Rp.………………………
f. Alat-alat Listrik : Rp.………………………
g. Bahan Kimia : Rp.………………………
h. Obat-obatan : Rp.………………………
i. Bahan Laboratorium : Rp.………………………
j. Bibit Tanaman : Rp.………………………
k. Bibit Perikanan : Rp.………………………
l. Bibit Peternakan : Rp.………………………
m. Alat Keamanan : Rp.………………………
n. Persediaan aset yang akan diserahkan kepada masyarakat : Rp.………………………
Total : Rp.………………………

Pengurus dan Penyimpan Barang, TIM PEMERIKSA

1. SARNEDI, SE (…………………………………)
NIP. 19640302 199303 1 009

2. DONI BUDI S, S.Kom, MSi

NIP. 19800812 200501 1 013 (………………………………….)

(......................................) 3. LATIFAH ARIFIN, S.A.B (………………………………….)

NIP. 19721017 200604 2 003
NIP. ......................................
4. WARSONO, S.Pd
NIP. 19660807 198603 1 003 (………………………………….)

5. SITI AISYAH, S.Sos (………………………………….)

NIP. 19821209 201001 2 004
PenggunaBarang,
6. HASNA YOLITA, SE
NIP. 19891010 201503 2 009 (………………………………….)

7. WINA PUSPITA SARI, A.Md (..…………………………….….)

NIP. 19860405 201902 2 003
( ...………………………………)
8. MARDIAH OCTARINA,A.Md
NIP. 19961019 202012 2 009

(..........................................)

NIP. .........................................
 BERITA ACARA
PEMERIKSAAN FISIK PERSEDIAAN (STOCK OPNAME)

Pada hari ini Jumat tanggal Tiga Puluh Satu bulan Desember tahun Dua ribu Dua Puluh Satu yang
bertanda tangan dibawah :

1. Nama /NIP : …………………………………………NIP…………………………………………

Pangkat/Gol : …………………………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………………………………

2. Nama /NIP : …………………………………………NIP…………………………………………

Pangkat/Gol : …………………………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………………………………

3. Nama /NIP : …………………………………………NIP…………………………………………

Pangkat/Gol : …………………………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………………………………

Selaku Panitia Pemeriksa atas perintah ………….. menyatakan bahwa telah melakukan Stock Opname
barang persediaan Tahun 2021 pada tempat penyimpanan barang Sekretariat Daerah dengan hasil sebagai
berikut:

Jumlah Persediaan Pertanggal Perhitungan

Menurut Administrasi Menurut Tim Pemeriksa
No Nama Barang Barang Harga Barang Harga Ket
Satuan Jumlah Satuan Jumlah
Jumlah Satuan Jumlah Satuan
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. Alat Tulis Kantor
a. Amplop
b. Buku Tulis
c. Lakban
d. Dst…
2. Barang Cetakan
a. Karcis
b. Formulir
c. Dst.
3. Kertas Berharga
a. Segel
b. Benda Pos
c. dst
4. Barang Material
a. Aspal.
b. dst
5. Alat Kebersihan
a. Sapu
b. dst
6. Alat-alat Listrik
a. Lampu
b. dst
7. Bahan Kimia
a.
8. Obat-obatan
a.
9. Bahan Laboratorium
a.
10. Bibit Tanaman
11. Bibit Perikanan
12. Bibit Peternakan
13. Alat Keamanan
14. Persediaan yang akan
diserahkan kepada
masyarakat
Jumlah
 Apabila Berita Acara ini tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi secara administrasi maupun
pidana. Demikian Berita Acara Pemeriksaan Fisik Persediaan (Stock Opname) ini kami buat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pengurus Barang Panitia Pemeriksa

1. …………………………(……………………)
2. …………………………(……………………)
3. …………………………(……………………)
……………………….
NIP .

Mengetahui
Kepala OPD

……………………….
NIP.
 DOKUMEN YANG DIPERLUKAN

1. BUKTI SETOR UYHD (ASLI)

2. REKENING KORAN 31 DESEMBER 2021
3. FUNGSIONAL DESEMBER 2021
4. REGISTER PERSEDIAAN
DIBUAT DALAM 3 RANGKAP ASLI

PENYUSUNAN DOKUMEN :
1. Surat Pernyataan UYHD
2. BAP bendahara Pengeluaran
a. Register
b. BKU
c. Bukti setor
d. Rekening Koran
3. Surat Pernyataan Penerimaan
4. BAP bendahara Penerimaan
a. Register
b. BKU
5. SPJ Fungsional
6. BAP persediaan tim pemeriksaan
7. BAP fisik persediaan panitia pemeriksaan (OPD)
8. Register persediaan