PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS

KECAMATAN TEWAH
DESA BATU NYAPAU
Alamat : Batu Nyapau, Kec. Tewah, Kab. Gunung Mas

BERITA ACARA PEMERIKSAAN TANAH

Nomor :

Pada hari ini…………….Tanggal……………….Bulan………….. Tahun Dua Ribu Empat Belas, kami

yang bertanda tanggan dibawah ini :

1. Nama :
Jabatan :

2. Nama :
Jabatan :

3. Nama :
Jabatan :

Telah memeriksa / mengukur sebidang tanah Perwatasan :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Adapun tanah tersebut didapat dari : Hasil Garapan Sendiri Pada Tahun …………
1. Letak Tanah di :
2. Ukuran Tanah : - Panjang :
- Lebar :
- Luas :
-
3. Batas-batas tanah : - Sebelah Utara berbatasan dengan :
- Sebelah Timur berbatasan dengan :
- Sebelah Selatan berbatasan dengan :
- Sebelah Barat berbatasan dengan :

4. Penggunaan Tanah : ……………………………………………………………….

5. Hasil Pemeriksaan / Pengukuran Tanah Milik………………….. adalah merupakan :

a. …………………………………………………………………………………......................
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sesungguhnya serta ditanda tangani oleh masing-masing
yang berbatasan dan saksi untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Batu Nyapau,………… 201…

Yang membuat Pernyataan,

………………………
 SAKSI YANG PETUGAS
TANDA TANGAN TANDA TANGAN
BERBATASAN PEMERIKSA/PENGUKUR

1. ……………………….. …………………..... 1. ……………………….. ………………….....

2. ……………………….. ……………………. 2. ……………………….. …………………….

3. ……………………….. ……………………. 3. ……………………….. …………………….

4. ……………………….. …………………….

SAKSI DARI PIHAK SAKSI DARI PIHAK

PEMERINTAH TANDA TANGAN PEMERINTAH TANDA TANGAN
KECAMATAN TEWAH KECAMATAN TEWAH

1. ……………………….. …………………..... 5. ……………………….. ………………….....

2. ……………………….. ……………………. 6. ……………………….. …………………….

3. ……………………….. ……………………. 7. ……………………….. …………………….

4. ……………………….. ……………………. 8. ……………………….. …………………….

Mengetahui : Mengetahui :
Kepala Desa Batu Nyapau, Ketua RT. 0… Desa Batu Nyapau,

………………………………
………………………..

Mengetahui :
Camat Tewah,

BARTHEL, SE, M.Si.

Pembina Tingkat I
NIP. 19670509 199302 1 002.
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS
KECAMATAN TEWAH
Jalan Perintis Nomor : 63 RT. XX Kelurahan Tewah Kode Pos 74552
TEWAH

Tewah, 16 Juli 2013.

Nomor : /Pem-Des/ / /201…
Lampiran : - Kepada
Sifat : Penting/Segera
Perihal : Pengukuran Tanah Yth. 1. Kepolsek Tewah
Milik B. Suan Anom 2. Kepala Desa Sumur Mas
3. B. Suan Anom
4. Muler S. Salumin
5. Kawit Onon
6. Udenshon. R. Salumin
7. Darasid Rongong

Di -

T E M P A T.

Memperhatikan Permintaan dari Keluarga B. SUAN ANOM untuk pengukuran

Tanah yang terletak di Desa Sumur Mas, maka kami beritahukan kepada Saudara untuk
bisa mendampingi dalam Pengukuran Sebidang Tanah milik B. SUAN ANOM pada :

Hari/Tanggal : Kamis, 18 Juli 2013

Pukul : 08.00 Wib s/d Selesai
Tempat : Desa Sumur Mas

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadirannya diucapkan terima

kasih.

An. Camat Tewah

Sekretaris,

SISWANO, SE.
P e m b i n a.
NIP : 19670509 199302 1 002.

Tembusan di sampaiakan Kepada:

Yth. 1. Bupati Gunung Mas di Kuala Kurun
2. Kepala Badan Pertanahan Nasional (BPN)
Kabupaten Gunung Mas di Kuala Kurun.
3. Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS
KECAMATAN TEWAH
DESA SUMUR MAS
Alamat : Desa Sumur Mas Kecamatan Tewah

DAFTAR HADIR KOMISI

PENGUKURAN TANAH MILIK B. SUAN ANOM

No
NAMA JABATAN/PEKERJAAN TANDA TANGAN
urut
1 2 3 4

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.
7.
7.

8. 8.

9. 9.

10. 10.

11. 11.

12. 12.

13. 13.

14. 14.

15. 15.

16. 16.

Mengetahui : Sumur Mas, 18 Juli 2013

Kepala Desa Sumur Mas, Mengetahui :
Ketua RT. I Desa Sumur Mas,

KUARTETL. HEL MARTIN

Mengetahui :
Camat Tewah,

BARTHEL, SE, M.Si.

Pembina Tingkat I
NIP. 19670509 199302 1 002.