LEMBAGA KEAGAMAAN HINDU

DESA ADAT ..............................................

Alamat: Desa ........., Kecamatan ............., Kab. ........................
PROVINSI SULAWESI TENGGARA
Telp. 08xxxxxx

Nomor : ......../............../03/2019 19 Maret 2019

Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Permohonan Pendaftaran Pura

Yth. Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Hindu

Kementerian Agama R.I.
Jl. M. H. Thamrin No. 6
Jakarta
u.p. Direktur Urusan Agama Hindu

Om Swastyastu,
Sehubungan dengan keberadaan Pura ……. Desa …. yang sampai saat ini
belum terdaftar di Direktorat Jenderal Bimbingan Masyarakat Hindu Kementerian
Agama R.I. berdasarkan Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Hindu
Nomor: 91 tahun 2016 tanggal 30 Mei 2016 tentang Tanda Pendaftaran Rumah Ibadah
Hindu pada Direktorat Jenderal Bimbingan Masyarakat Hindu, maka bersama ini kami
sampaikan permohonan pendaftaran Pura dimaksud dengan melampirkan:
1. Surat Permohonan Pendaftaran Rumah Ibadah Hindu dari Pengempon Pura;
2. Daftar Nama dan Alamat Pura/Rumah Ibadah Hindu;
3. Susunan Pengurus Pura/Rumah Ibadah Hindu;
4. Rekomendasi Pendaftaran Rumah Ibadah Hindu dari PHDI Setempat;
5. Rekomendasi Pendaftaran Rumah Ibadah Hindu dari Pembimas/Kasi/
Penyelenggara Bimas Hindu setempat;
6. Denah/Gambar Pura; dan
7. Foto Rumah Ibadah.
Demikian permohonan pendaftaran ini kami sampaikan, atas berkenan Bapak
kami ucapkan terima kasih.
Om Santih, Santih, Santih, Om.

Ketua Adat, Sekretaris,

………………………… .......................................
Tembusan :
1. Kakanwil Kemenag Provinsi Sulawesi Tenggara, u.p. Pembimas Hindu.
2. Ketua PHDI Provinsi Sulawesi Tenggara.
3. Ketua PHDI Kabupaten ...........................
4. Kepala Kankemenag Kabupaten ………, u.p. Kasi/Penyelenggara Bimas Hindu.
 LEMBAGA KEAGAMAAN HINDU
DESA ADAT ..............................................
Alamat: Desa ........., Kecamatan ............., Kab. ........................
PROVINSI SULAWESI TENGGARA
Telp. 08xxxxxx

IDENTITAS PURA
1. Nama Pura/Rumah Ibadah : Pura ………………………………………………
…………………………………………………….

2. Alamat Pura/Rumah Ibadah : Jl. …………………………………………………..

……………………………………………………..
……………………………………………………..

3. Pangempon Pura : Desa Adat …………………………………………

Desa ………………………., Kecamatan ……….
Kabupaten ………………………… Provinsi
Sulawesi Tenggara.

Ketua Adat, Sekretaris,

………………………… .......................................
 LEMBAGA KEAGAMAAN HINDU
DESA ADAT ..............................................
Alamat: Desa ........., Kecamatan ............., Kab. ........................
PROVINSI SULAWESI TENGGARA
Telp. 08xxxxxx

SUSUNAN PENGURUS PURA/RUMAH IBADAH HINDU

PENGURUS DESA ADAT/BANJAR

…………………………………………………………………..

NO IDENTITAS PENGURUS FOTO

1 Ketua/Kelihan Adat/Banjar
Nama :
Alamat :
Telfon : 08xxxxxxx

2 Sekretaris Adat/Banjar
Nama :
Alamat :
Telfon : 08xxxxxxx

3 Bendahara Adat/Banjar
Nama :
Alamat :
Telfon : 08xxxxxxx
 LEMBAGA KEAGAMAAN HINDU
DESA ADAT ..............................................
Alamat: Desa ........., Kecamatan ............., Kab. ........................
PROVINSI SULAWESI TENGGARA
Telp. 08xxxxxx

DENAH/GAMBAR PURA
(digambar tangan saja, sesuai tri manggalanya dan tata letak pelinggihnya)

ini contoh

Keterangan angka pada gambar:

1. Padmasana
2. Gedong Penyimpenan
3. dst.
 LEMBAGA KEAGAMAAN HINDU
DESA ADAT ..............................................
Alamat: Desa ........., Kecamatan ............., Kab. ........................
PROVINSI SULAWESI TENGGARA
Telp. 08xxxxxx

FOTO PURA …………………………

Foto 1

(contoh ini bro n sis)

Foto 2
……..
dan seterusnya