SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini Kami para ahli waris dengan ini menerangkan bahwa
Almarhum CARNITA, yang meninggal dunia hari Selasa tanggal 20 September 2016 di Desa
Tegalsembadra sesuai dengan Surat Kematian tanggal 26 Juli 2017, Almarhum semasa hidupnya
menikah 4 (empat) kali, yakni :
I. Almarhum CARNITA menikah yang pertama dengan SARAH, yang meninggal dunia hari
Selasa tanggal 20 September 2016 di Desa Rawadalem, sesuai dengan Surat Kematian
tanggal 26 Maret 2017, semasa perkawinannya memilik 1 (satu) orang anak, yaitu :
1. KURIPAH, Indramayu, 14-01-1970, Pekerjaan Mengurus Rumah Tangga, Alamat Desa
Sukaurip Kecamatan Balongan Kabupaten Indramayu.
II. Almarhum CARNITA menikah yang kedua dengan CARSINI, yang meninggal dunia hari
Selasa tanggal 20 September 2016 di Desa Rawadalem, sesuai dengan Surat Kematian
tanggal 26 Mei 2017, semasa perkawainannya memiliki 4 (empat) orang anak, yaitu :
1. KUSINI, Indramayu, 14-01-1970, Pekerjaan Mengurus Rumah Tangga, Alamat Desa
Sukaurip Kecamatan Balongan Kabupaten Indramayu.
2. KUNEDI, Indramayu, 14-01-1970, Pekerjaan Mengurus Rumah Tangga, Alamat Desa
Sukaurip Kecamatan Balongan Kabupaten Indramayu.
III. Almarhum CARNITA menikah yang kedua dengan RUMINI, yang meninggal dunia hari
Selasa tanggal 20 September 2016 di Desa Rawadalem, sesuai dengan Surat Kematian
tanggal 26 Mei 2017, semasa perkawainannya memiliki 4 (empat) orang anak, yaitu :
1. MUKIMIN, Indramayu, 14-01-1970, Pekerjaan Mengurus Rumah Tangga, Alamat Desa
Sukaurip Kecamatan Balongan Kabupaten Indramayu.
2. WARDI, Indramayu, 14-01-1970, Pekerjaan Mengurus Rumah Tangga, Alamat Desa
Sukaurip Kecamatan Balongan Kabupaten Indramayu.
IV. Almarhum CARNITA menikah yang kedua dengan SAMINI, yang meninggal dunia hari
Selasa tanggal 20 September 2016 di Desa Rawadalem, sesuai dengan Surat Kematian
tanggal 26 Mei 2017, semasa perkawainannya memiliki 4 (empat) orang anak, yaitu :
1. SOMAD, Indramayu, 14-01-1970, Pekerjaan Mengurus Rumah Tangga, Alamat Desa
Sukaurip Kecamatan Balongan Kabupaten Indramayu.
2. SUDIN, Indramayu, 14-01-1970, Pekerjaan Mengurus Rumah Tangga, Alamat Desa
Sukaurip Kecamatan Balongan Kabupaten Indramayu.
 Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini dibuat dengan sebenar – benarnya, tidak ada Ahli
Waris lain selain Kami tersebut diatas dan Kami bertanggung jawab sepenuhnya apabila ada pihak
– pihak yang mempermasalahkan yang berkaitan dengan Keterangan Ahli Waris ini serta tidak akan
melibatkan pihak lain, Pemerintah Desa, Kecamatan atau Instansi lainnya.

Tegalsembadra, 13 Januari 2023

Yang Menyatakan

1. KURIPAH ..........................

2. KUSINI ..........................

3. KUNEDI ..........................

4. MUKIMIN ..........................

5. WARDI ..........................

6. SOMAD ..........................

7. SUDIN ..........................

Saksi – saksi :

1. IMANUEL KETAREN ......................

2. TARUDIN ......................

No. Reg : ………………………………….… No. Reg : ................................................

Dikuatkan oleh Disaksikan dan dibenarkan
CAMAT BALONGAN KUWU DESA TEGALSEMBADRA

OPIK HIDAYAT, S.Sos SUTARYO

Pembina Tk. I
NIP. 19720810 199202 1 002
 SURAT KUASA WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini Kami Ahli Waris dari Almarhum CARNITA, yakni :
1. Hj. SUKNAH, Indramayu, 14-01-1970, Pekerjaan Mengurus Rumah Tangga, Alamat Desa
Sukaurip, Kecamatan Balongan, Kabupaten Indramayu.
2. KUNIROH, Indramayu, 14-01-1970, Pekerjaan Mengurus Rumah Tangga, Alamat Desa
Sukaurip Kecamatan Balongan Kabupaten Indramayu.
3. ROFIKOH, Indramayu, 14-01-1970, Pekerjaan Wiraswasta, Alamat Desa Sukaurip
Kecamatan Balongan Kabupaten Indramayu.
4. MASRIHAH, Indramayu, 14-01-1970, Pekerjaan Mengurus Rumah Tangga, Alamat Desa
Sukaurip Kecamatan Balongan Kabupaten Indramayu.

Dengan ini memberikan Kuasa kepada :

1. Hj. SUKNAH, Indramayu, 14-01-1970, Pekerjaan Mengurus Rumah Tangga, Alamat Desa
Sukaurip, Kecamatan Balongan, Kabupaten Indramayu.
Khusus untuk : 1. Menjual sebidang Tanah Sawah di Blok Rukem Jaya II Persil 34
S.II No. C. 220 Luas + 4.204 M2 An. KASIM yang terletak di
Desa Tegalsembadra, Kecamatan Balongan, Kabupaten Indramayu.
2. Menandatangani Surat – surat yang berhubungan dengan tanah
tersebut di atas.
3. Menerima uang hasil penjualan tanah tersebut.
.
Demikian Surat Kuasa ini Kami buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian
terdapat sesuatu, maka Kami bertanggung jawab sepenuhnya tanpa melibatkan Pejabat/Pihak lain.

Tegalsembadra, 13 Januari 2023

Yang di beri Kuasa; Yang memberi Kuasa;

1. Hj. SUKNAH ..........................

Hj. S U K N A H 2. KUNIROH ..........................

3. ROFIKOH ..........................

4. MASRIHAH ..........................

5. WARDI ..........................
 6. SOMAD ..........................

7. SUDIN ..........................

Mengetahui Mengetahui
CAMAT BALONGAN KUWU DESA TEGALSEMBADRA

OPIK HIDAYAT, S.Sos SUTARYO

Pembina Tk. I
NIP. 19720810 199202 1 002