FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Model N4
PERSETUJUAN CALON PENGANTIN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
A. Calon suami:
1. Nama lengkap dan alias : MUHAMMAD FAZRI TANJUNG (FAZRI) .......................
2. Bin : JAASDIN TANJUNG................................................
3. Nomor Induk Kependudukan
: 1871122505990004
4. Tempat dan tanggal lahir : PANDAN, 25 MARET 1999.......................................
5. Kewarganegaraan : INDONESIA.........................................................
6. Agama : ISLAM................................................................
7. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA.............................................
8. Alamat : PERUM KARUNIA INDAH BLOK E4 NO.15 RT.
011/RW.000 SUKABUMI INDAH, SUKABUMI BANDAR LAMPUNG....................................
B. Calon istri:
1. Nama lengkap dan alias : AYU NOVITA KURNIAWATI (AYU) .............................
2. Binti : KIKIT SEKIANTO....................................................
3. Nomor Induk Kependudukan
: 1871066703020002
4. Tempat dan tanggal lahir : BANDAR LAMPUNG, 27 MARET 2002.........................
5. Kewarganegaraan : INDONESIA.........................................................
6. Agama : ISLAM................................................................
7. Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA..........................................
8. Alamat : JL. DR. SUTOMO GG.JAMLANG LKI RT. 005/RW. 000
PENENGAHAN, KEDATON BANDAR LAMPUNG............................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran
sendiri, tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan
pernikahan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

BANDAR LAMPUNG,

Calon Suami Calon Istri

MUHAMMAD FAZRI TANJUNG AYU NOVITA KURNIAWATI