SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. 1 TEMAS : Desa Suruh RT 14 RW 04
Kecamatan Sukodono, Sidoarjo
2. 2 MUNTAMAH : Desa Karangnongko RT 04 RW 02
Kecamatan Sukodono, Sidoarjo
3. 3 TUMI : Desa Suruh, RT 13 RW 03
Kecamatan Sukodono, Sidoarjo
4. 4 ISMANI : Desa Suruh RT 15 RW 04
Kecamatan Sukodono, Sidoarjo
5 ERNIK SUYATI : Desa Suruh RT 14 RW 04
Kecamatan Sukodono, Sidoarjo

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Kami seluruh Ahli Waris tersebut di atas adalah benar-benar sebagai ahli waris dari
almarhumah NGATMINI telah meninggal dunia pada tanggal 9 Juli 2021 di Desa Suruh,
Kecamatan Sukodono, Kabupaten Sidoarjo ;
2. Kami seluruh Ahli Waris tersebut di atas mengetahui bahwa Almarhumah NGATMINI
memiliki peninggalan harta yaitu tanah yaitu:
a. seluas 2.165 m2 sebagaimana tercantum dalam Sertifikat Nomor 1039 dengan nama
pemegang hak Ngatmini;
b. seluas 244 m2 sebagaimana tercantum dalam Sertifikat Nomor 1011 dengan nama
pemegang hak Ngatmini;
3. Harta peninggalan sebagaimana dimaksud pada angka 2 merupakan Harta Bawaan
merujuk penerbitan Sertifikat Nomor 1039 dan 1011 pada tanggal 22 Juli 1994 atau
sebelum masa pernikahan almarhumah NGATMINI dan kami seluruh Ahli Waris tersebut
di atas mengetahui bahwa Almarhumah NGATMINI selama masa hidupnya tidak memiliki
keturunan;
4. Kami seluruh Ahli Waris menyatakan bahwa terkait harta peninggalan sebagaimana
dimaksud pada angka 2 dan 3 di atas bahwa tidak ada lagi ahli waris lain, dengan status
atau cara lain yang menimbulkan hubungan mewaris dengan almarhumah NGATMINI;
5. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam pernyataan ini maka ahli waris
bertanggungjawab terhadap akibat hukum dan membebaskan pejabat yang mengesahkan
maupun saksi saki dari segala tuntutan dan kerugian apapun;
6. Surat Pernyataan ini dibuat dengan tujuan untuk mengurus surat keterangan waris
almarhumah NGATMINI;

Sidoarjo, Januari 2023

Saksi-Saksi Para Ahli Waris
1. ROHIM 1. TEMAS ....................
(Sekretaris Desa) ....................
2. MUTAMAH ....................
2. MAULIFIL BUSRI
(Kasun Suruh) .................... 3. TUMI ....................
3. BUCHORI 4. ISMANI ....................
(Perangkat Desa) ....................
5. ERNIK SUYATI ....................

Mengetahui

KEPALA DESA SURUH

SUWONO