SURAT KUASA WARIS

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

1) Nama : WARSINI
Tempat, Tanggal Lahir : Cirebon, 15 Oktober 1972
NIK : 3209305510720006
Alamat : Dusun 4 RT/RW. 002/004 Ds Dompyongkulon Kec. Gebang Kab. Cirebon
2) Nama : WAHYUDIN
Tempat, Tanggal Lahir : Cirebon, 3 April 1976
NIK : 3209300304760007
Alamat : Dusun 4 RT/RW. 002/004 Ds Dompyongkulon Kec. Gebang Kab. Cirebon
3) Nama : DURAHIM
Tempat, Tanggal Lahir : Tangerang, 21 Juli 1979
NIK : 3603092107790003
Alamat : Kp. Kemiri RT/RW : 001/001 Kel. Kemiri Kec. Kemiri Kab. Tangerang
4) Nama : KURNIASIH
Tempat, Tanggal Lahir : Cirebon, 17 September 1993
NIK : 3209305709930003
Alamat : Dusun 4 RT/RW. 002/004 Ds Dompyongkulon Kec. Gebang Kab. Cirebon

(Baik secara sendiri-sendiri maupun bersama-sama disebut Pemberi Kuasa)

Selaku ahli waris dari Alm. SUTANDI bin Sajum dengan ini memberi kuasa secara bersama-sama
kepada :
1. Nama : WARSINI
Tempat, Tanggal Lahir : Cirebon, 15 Oktober 1972
NIK : 3209305510720006
Alamat : Dusun 4 RT/RW. 002/004 Ds Dompyongkulon Kec. Gebang Kab. Cirebon

Dengan surat kuasa waris ini kami buat dan kami tandatangani dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan
rohani serta tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.
Dompyongkulon, ....... September 2021
Yang Memberi Kuasa,

1. WAHYUDIN ...............................

Yang Menerima Kuasa

2. DURAHIM ...............................

3. KURNIASIH ................................

WARSINI
Saksi-saksi :

1. ................................................... : ..............................

2. ................................................... : ..............................

Mengetahui,
Kuwu Dompyongkulon

ABDUL HALIM, SAP.

Nomor : ...................................
Tanggal : ...................................

Mengetahui,
Camat Gebang

Drs. ADANG KURNIDA

Pembina Tk I
NIP. 19720117 199202 1 003

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

 Yang bertandatangan dibawah ini, kami sebagai ahli waris dari Alm. SUTANDI bin Sajum yang
meninggal dunia pada hari Rabu, 1 September 2021 di RS WALED, asal Desa Dompyongkulon
Kecamatan Gebang Kabupaten Cirebon.
Yang bersangkutan almarhum menikah dengan Kusniah (Almh) dan dari perkawinannya tersebut
telah dikaruniai 4 (empat) anak yang sekaligus sebagai ahli waris, sebagai berikut :

Tempat Tanggal
No Nama Hubungan Alamat
Lahir
Dusun 4 RT/RW. 002/004
Cirebon,
1 WARSINI Anak Kandung Ds Dompyongkulon Kec. Gebang
15 Oktober 1972
Kab. Cirebon
Dusun 4 RT/RW. 002/004
Cirebon,
2 WAHYUDIN Anak Kandung Ds Dompyongkulon Kec. Gebang
3 April 1976
Kab. Cirebon
Kp. Kemiri RT/RW : 001/001
Tangerang,
3 DURAHIM Anak Kandung Kel. Kemiri Kec. Kemiri
21 Juli 1979
Kab. Tangerang
Dusun 4 RT/RW. 002/004
Cirebon,
4 KURNIASIH Anak Kandung Ds Dompyongkulon Kec. Gebang
17 September 1993
Kab. Cirebon

Selain nama yang tercantum dalam daftar tersebut diatas tidak ada ahli waris lain yang sah,
surat pernyataan ahli waris ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Apabila surat pernyataan ahli waris
ini tidak benar, maka segala akibat hukum yang timbul karenanya, akan menajdi tanggungjawab
sepenuhnya para ahli waris yang tercantum dalam daftar surat pernyataan ini. Kami bersedia dihadapkan
pada pihak yang berwajib serta dituntut sesuai hukum dan perundang-undangan yang berlaku dan para
ahli waris tidak melibatkan pihak lain baik RT, RW, Kuwu maupun Camat yang mengetahui pernyataan
ini.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Dompyongkulon, ....... September 2021
Yang Memberi Kuasa,

1) WARSINI ........................................

Saksi-saksi : 2) WAHYUDIN ........................................

1. .............................. (......................) 3) DURAHIM .......................................

2. .............................. (......................) 4) KURNIASIH .......................................

Mengetahui,
 Ketua RW 004 Ketua RT 002

..................................... ..............................................

Nomor : ..............................................
Tanggal : ..............................................

Camat Gebang Kuwu Dompyongkulon

Drs. ADANG KURNIDA ABDUL HALIM, SAP.

Pembina Tk I
NIP. 19720117 199202 1 003