SURAT PERNYATAAN PEMBAGIAN WARISAN

Yang bertanda tangan/cap jempol dibawah ini :

NO NAMA TANGGAL LAHIR PEKERJAAN TEMPAT TINGGAL

1. MUNIANA ARIFIN

2. SHANTY DEWI ARIFIN

3. SANDRA DEWI ARIFIN

4. KARTIKA DEWI ARIFIN

Adalah sama-sama selaku ahli waris almarhum AHMAD ZAENAL ARIFIN Yang telah meninggal dunia pada
tanggal 26 Juni 2022 di RSUD Pindad Bandung ( sesuai Akta kematian terlampir).

Dengan ini menyatakan Bahwa :

1. Almarhum meninggalkan tanah dan bangunan warisan sebagai berikut :

Obyek Tanah dan Bangunan

No Luas dan Nomor Sertifikat Letak
Warisan

1. Tanah Pekarangan / Bangunan Kelurahan Babakan Surabaya

rumah Kecamatan Kiara Condong Kota
Bandung Prop.Jawa Barat

2. Tanah Sawah 12.160 M² Desa Ongko Kecamatan Empang

Kabupaten Sumbawa Prop. NTB
B.2211266

3. Tanah Pekarangan /Bangunan 3.895 M² Desa Ongko Kecamatan Empang

Rumah Panggung, Pekuburan Kabupaten Sumbawa Prop. NTB
keluarga dan Bangunan Gedung A.1015769
PAUD

4. Tanah Pekarangan /Bangunan 211 M² Kelurahan Uma Sima Kecamatan

Rumah Permanen dan Bangunan Sumbawa Kabupaten Sumbawa
Gedung PAUD 23.04.08.09.1.01138 Prop.NTB

5. Tanah Pekarangan 203 M² Kelurahan Samapuin Kecamatan

Sumbawa Kabupaten Sumbawa
23.04.15.08.1.01563 Prop.NTB

2. Bahwa berdasarkan musyawarah kami para ahli waris, telah sepakat untuk membagi tanah / bangunan
warisan tersebut sebagai berikut :

Nomor
Obyek Uraian Pembagian KETERANGAN
Warisan

1 Seluruhnya diberikan kepada Muniana Arifin

2 Dibagikan kepada : 1. Shanti Dewi Arifin, seluas 6.080 M²

3. Kartika Dewi Arifin seluas 6.080 M²

3 Diberikan kepada : Sandra Dewi Arifin, dengan rincian 1.000 M² dihibahkan

kepada PAUD Fatawa, dan 2.895 M² berikut bangunan rumah dijadikan aset
bersama (ahli waris) dan diberikan kuasa kepada A.Rahman Usman untuk
memanfaatkan, menempati, dan memelihara.

4 Dengan rincian,

1. Tanah seluas 111 M² beserta bangunan rumah diberikan kepada : Sandra

Dewi Arifin
2. Tanah seluas 100 M² beserta bangunan PAUD dihibahkan kepada
Organisasi Aisyiyah Kabupaten Sumbawa
5 Diberikan kepada Sandra Dewi Arifin

3. Bahwa tanah beserta bangunan tersebut tidak dalam sengketa / perkara, tidak dalam keadaan disita

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab serta tidak ada tekanan atau paksaan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya, apabila ternyata pernyataan ini tidak benar kami bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang
berwenang baik secara pidana maupun perdata karena member keterangan palsu / tidak benar.

Surat pernyataan ini kami dihadapkan dan dibenarkan saksi-saksi :

1. Nama : …………………………………………………………………………...
Umur/Tanggallahir : ……………………………..Tahun/ ……………………………………
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………………...
Alamat : …………………………………………………………………………...

2. Nama : …………………………………………………………………………...
Umur/Tanggallahir : ……………………………..Tahun/ ……………………………………
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………………...
Alamat : …………………………………………………………………………...

Bandung, …. Agustus 2022

Kami para akhli waris tersebut diatas

1. MUNIANA ARIFIN ……………………

2. SHANTY DEWI ARIFIN ……………………
Materai
3. SANDRA DEWI ARIFIN 10.000 ……………………
4. KARTIKA DEWI ARIFIN ……………………

Saksi – saksi :

(…………………………………………….) (…………………………………………..)

MENGETAHUI :

NOTARIS

( ……………………………. )

Kantor Notaris ………………………………

………………………………………………